王 玲 邱志敏 傅穎媛

肺癌是發(fā)病率和死亡率均位居前列的惡性腫瘤。免疫治療作為1種新的治療技術(shù)，是通過調(diào)動和激發(fā)機(jī)體免疫系統(tǒng)，從而增強(qiáng)機(jī)體對抗腫瘤的能力。DC是目前被認(rèn)為功能最強(qiáng)的抗原提呈細(xì)胞，CIK是一群異質(zhì)細(xì)胞，不僅具有T 淋巴細(xì)胞強(qiáng)大的抗瘤活性而且還具有NK 細(xì)胞的非MHC限制性殺瘤作用。本研究通過收集60例晚期肺癌病人，按治療方法分為聯(lián)合治療組和單純化療組，回顧性分析聯(lián)合治療組和單純化療組在近期臨床療效及治療前后外周血T細(xì)胞亞群變化、不良反應(yīng)等方面的差異，綜合評價DC-CIK聯(lián)合化療能否提高晚期肺癌病人的免疫功能，同時希望找到1種更有效的治療方案來治療晚期肺癌患者。

1 資料與方法

1.1 一般方法

選自我院內(nèi)科2014年8月至2016年4月收治的晚期肺癌患者，并且所有患者均通過細(xì)胞學(xué)或組織病理學(xué)確診，共計60例。 KPS評分≥70分;預(yù)期生存期>3個月;年齡在18～75歲;骨髓造血功能無明顯異常：心臟、肝臟、腎臟功能可以耐受化療;自愿遵守研究規(guī)定;需要簽署知情同意書。具有以下情況將排除出本次研究：T細(xì)胞淋巴瘤、合并艾滋病、高度過敏體質(zhì)或有嚴(yán)重過敏史(尤其對各種細(xì)胞因子過敏者)、嚴(yán)重細(xì)菌、病毒感染、妊娠期哺乳期、器官移植后需要長期服用免疫抑制藥的患者或者正在使用免疫抑制藥物的自身免疫性疾病的患者。兩組患者治療前的基本情況比較無顯著性差異(表1)。

表1 兩組患者治療前基本情況比較/例

1.2 治療方法

入組患者中，鱗癌采用吉西他濱+順鉑方案化療。腺癌采用培美曲塞+順鉑方案化療。腺鱗癌采用多西他賽+順鉑方案化療。小細(xì)胞癌采用伊立替康+順鉑方案化療。聯(lián)合治療組患者病人均在化療前1～2 d采集外周血，在體外通過添加多種細(xì)胞因子誘導(dǎo)培養(yǎng)出成熟的DC和CIK，并對DC和CIK進(jìn)行病原學(xué)檢測、細(xì)胞表型和細(xì)胞數(shù)檢測，檢測合格后靜脈回輸至患者體內(nèi)。單次回輸DC細(xì)胞的數(shù)量要>1×107個。單次回輸CIK細(xì)胞的數(shù)量要>1×109個。DC細(xì)胞和CIK細(xì)胞間隔輸入。1個療程的DC-CIK細(xì)胞免疫治療包括3次DC細(xì)胞回輸和5次CIK細(xì)胞回輸。細(xì)胞免疫治療療程視患者的具體情況而定，一般間隔2個化療周期進(jìn)行1個療程的細(xì)胞免疫治療。每個治療周期結(jié)束后均對患者的免疫功能進(jìn)行檢測和評價。每2個化療周期后對患者進(jìn)行臨床療效評價。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 臨床療效評價 所有入組的患者治療前均要行CT或MRI基線檢查，如果有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的加做對應(yīng)部位的檢查如MRI等來了解腫瘤情況。在第2個化療結(jié)束后，第3個化療周期開始前復(fù)查CT或MRI，并對比治療前和治療后指標(biāo)，用來評價臨床療效，包括完全緩解(CR)；部分緩解(PR)；疾病穩(wěn)定(SD)；疾病進(jìn)展(PD)；疾病控制率(DCR)=(CR+PR+SD)/總病例數(shù)×100%?？陀^有效率(objective response rate,ORR)=(CR+PR)/總病例數(shù)×100%。

1.3.2 免疫學(xué)功能評價 聯(lián)合治療組患者分別于化療前1～2 d采集外周血和免疫細(xì)胞回輸結(jié)束后第7天，采集患者外周血2 ml送醫(yī)院檢驗科，應(yīng)用流式細(xì)胞儀進(jìn)行檢測外周血淋巴細(xì)胞亞群，并對比分析免疫治療前后的淋巴細(xì)胞亞群變化情況。

1.4 統(tǒng)計分析

數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組病人治療前后外周血淋巴細(xì)胞亞群的變化采用配對t檢驗進(jìn)行比較。對于計數(shù)資料率的比較采用Pearson卡方檢驗。P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

兩組患者均無CR病例，聯(lián)合治療組患者PR 5例，SD 16例，PD 9例；而單純化療組患者PR 5例，SD 11例，PD 14例(表2)，聯(lián)合治療組與單純化療組DCR分別是70.0%和53.3%；其對應(yīng)兩組的ORR均為16.7%，兩組間的DCR和ORR差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，P>0.05(表2，3)。

表2 聯(lián)合治療組與單純化療組臨床療效比較/例

表3 聯(lián)合治療組與單純化療組的DCR和ORR比較(例，%)

2.2 T淋巴細(xì)胞亞群比較

聯(lián)合治療組患者治療后CD3+、CD4+、CD8+水平較治療前明顯升高，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.05。CD4+/CD8+比值治療后較治療前有升高趨勢，但P>0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。單純化療組患者治療后CD3+、CD8+水平較治療前有所升高，CD4+、CD4+/CD8+比值治療后較治療前有下降趨勢，但P>0.05，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。聯(lián)合治療組與單純化療組治療前CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。治療后聯(lián)合治療組CD3+、CD4+、CD8+水平均比單純化療組升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.05。CD4+/CD8+比值雖略有升高，但P>0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表4。

表4 兩組患者治療前后外周血T淋巴細(xì)胞亞群檢測結(jié)果比較

注:#為與治療前同指標(biāo)比較，P<0.05；*為與單純化療組治療后同指標(biāo)比較，P<0.05。

2.3 不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較，惡心嘔吐發(fā)生率聯(lián)合治療組明顯低于單純化療組，P<0.05。白細(xì)胞減少、肝腎功能異常和骨髓抑制發(fā)生率聯(lián)合治療組均低于單純化療組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，P>0.05，見表5。

表5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較(例，%)

注:*為與單純對照組治療后同指標(biāo)比較，P<0.05。

3 討論

肺癌在全世界的發(fā)病率及死亡率都非常高。據(jù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計，肺癌在全球新發(fā)腫瘤中占13%，在死亡腫瘤患者中，肺癌約占23%，因肺癌死亡的人數(shù)已超過乳腺癌、前列腺癌及結(jié)腸癌等死亡人數(shù)的總和。由于早期癥狀不典型，加之目前醫(yī)療水平的局限性，肺癌患者早期確診率低，約65%～70%肺癌病人來就診時已處于晚期[1]，喪失了最佳的手術(shù)機(jī)會，而放化療便成了這一類患者的主要治療方法。但目前治療效果仍不盡人意，5年總生存率僅為8%～14%[1]。腫瘤免疫學(xué)認(rèn)為，腫瘤的發(fā)生和進(jìn)展與機(jī)體的免疫功能密不可分[2]，腫瘤患者由于免疫功能低下，控制和殺滅腫瘤細(xì)胞的能力減弱，腫瘤細(xì)胞大量增殖促使腫瘤進(jìn)展，而腫瘤進(jìn)展又使患者的免疫功能進(jìn)一步惡化，兩者相互影響，相互促進(jìn)，影響腫瘤的預(yù)后。而腫瘤細(xì)胞免疫治療就是是通過調(diào)動和激發(fā)機(jī)體免疫系統(tǒng)，從而增強(qiáng)機(jī)體對抗腫瘤的能力。目前臨床上應(yīng)用最廣的腫瘤過繼細(xì)胞免疫治療就是樹突狀細(xì)胞和細(xì)胞因子誘導(dǎo)的殺傷細(xì)胞。

DC和CIK在體外共同培養(yǎng)，不僅可以促進(jìn)DC細(xì)胞成熟，而且可以增強(qiáng)CIK對腫瘤細(xì)胞的殺傷作用[3]。DC-CIK抗腫瘤效應(yīng)的作用機(jī)制主要通過：①DC細(xì)胞表面高度表達(dá)HLA-DR、CD40、CD80與CIK細(xì)胞高表達(dá)的共刺激分子受體結(jié)合，增加IL-12、IL-2及IFN-r等細(xì)胞因子分泌量，促進(jìn)CIK細(xì)胞大量增殖。②降低具有較強(qiáng)免疫抑制作用的調(diào)節(jié)性T細(xì)胞CD4+CD25+Treg細(xì)胞及IL-10的分泌量，增強(qiáng)抗腫瘤作用。③抑制hTERT蛋白表達(dá)，降低端粒酶活性，抑制腫瘤細(xì)胞的增殖。

在本次研究中，聯(lián)合組治療后與治療前相比，CD3+、CD4+、CD8+T淋巴細(xì)胞數(shù)量均顯著上升，P<0.05。說明DC-CIK細(xì)胞免疫治療能有效提高晚期肺癌病人的CD3+T淋巴細(xì)胞數(shù)、CD4+T淋巴細(xì)胞數(shù)、CD8+T淋巴細(xì)胞數(shù)。此結(jié)果與趙明明等[4]研究結(jié)果相似。然而，分析比較對照組治療后與治療前相比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。此研究結(jié)果與畢書婷等研究結(jié)果相似[5]。從臨床療效結(jié)果來看，聯(lián)合治療組的疾病控制率高于單純化療組，但P>0.05。兩組的治療有效率相同可能與本次研究的樣本數(shù)太少有關(guān)。此研究結(jié)果與郭衛(wèi)東等[6]研究結(jié)果相似。但治療有效率和疾病控制率均高于我們本次的研究結(jié)果，考慮可能和患者的病理類型、年齡、KPS評分、腫瘤分期及采用的化療方案不同有關(guān)。近年來隨著腫瘤免疫治療的開展，腫瘤免疫治療能否提高患者的臨床療效備受關(guān)注。使用傳統(tǒng)的臨床療效評價體系能否客觀評價腫瘤免疫治療的療效也備受爭議。Patel等[7]提出發(fā)現(xiàn)新的病灶并不能排除 ipilimumab 治療可使患者整體腫瘤負(fù)荷縮小。與傳統(tǒng)化療相比，免疫治療產(chǎn)生明顯療效往往需要較長的時間[8]。有報道已評定為病情進(jìn)展的患者仍繼續(xù)接受免疫治療后延遲出現(xiàn)病情改善[9]。正是因為這種延遲效應(yīng)，腫瘤免疫治療的療效可能會出現(xiàn)比化療藥物略低的客觀緩解率。針對腫瘤免疫治療的此種特點，有研究學(xué)者提出對現(xiàn)有的 WHO標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行修改，從而制定一系列新的免疫治療療效評價標(biāo)準(zhǔn)。Wolchok教授對這項新的評價標(biāo)準(zhǔn)(immune-related respone criteria，irRC)進(jìn)行了詳細(xì)闡述，在采用ipilimumab免疫治療晚期黑素瘤患者的試驗中，使用irRC進(jìn)行療效評價，同時探討irRC的臨床意義及其可行性。但該項評價體系仍在試驗中，尚未被廣泛使用。聯(lián)合治療組和單純化療組出現(xiàn)的主要不良反應(yīng)均為化療藥物所致的不良反應(yīng)如白細(xì)胞減少，血小板減少，骨髓抑制，肝腎功能損害和惡心嘔吐等。聯(lián)合治療組惡心嘔吐發(fā)生率顯著低于單純化療組，P<0.05。

綜上所述，DC-CIK細(xì)胞免疫治療具有高效、低毒等特點，作為1種新型腫瘤免疫治療的方法，與化療相結(jié)合，能有效提升機(jī)體因化療受損的免疫細(xì)胞，且不良反應(yīng)少，可望作為晚期肺癌患者的1種新的治療方法。