楊明霞 魯柯兵 夏云鵬

肝癌是全世界最常見的惡性腫瘤之一，也是嚴重威脅人類健康的1種惡性疾病，死亡率可達到70.0%左右。且大部分肝癌患者在診斷時已是中、晚期，僅約20%的患者適合行手術治療[1-2]。目前手術切除仍然是治療肝癌的首選方法，但是許多肝癌患者由于其白細胞、血小板水平低下，手術風險比較大，常被視為手術禁忌證[3]。有研究認為，對于腫瘤包膜完整、無肝內衛(wèi)星灶和肝外轉移、無大血管侵犯和癌栓形成，且肝功能良好的部分肝癌患者，可在臨床上給予手術治療，可延長患者的生存時間[4-5]。術前對肝腫瘤生長部位、肝臟供血血管、腫瘤分期等解剖信息的了解對制定手術方案與改善預后意義重大[6-7]。血管造影成像在臨床上應用比較多見，但是需要大量含碘對比劑并有電離輻射，對患者有一定的損傷[8]。彩色多普勒超聲可對患者肝臟、腫瘤、血管進行快速檢查，不僅可觀察腫瘤與肝內管道的空間立體解剖關系，也可以模擬肝切除術，提高了手術安全性[9-11]。本文具體探討了彩色多普勒超聲評估肝癌周圍血管受侵犯程度及可切除性的價值，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

采用回顧性、橫斷面研究方法，2012年7月到2017年7月收集在我院和蕪湖弋磯山醫(yī)院的肝癌患者2600例作為研究對象，納入標準：單側肝癌；組織病理學診斷為肝癌；研究得到醫(yī)院倫理委員會的批準；臨床資料完整；肝癌病灶數目<3個；無門靜脈高壓癥；活動狀態(tài)評分≤2分。排除標準：合并鄰近肝段門靜脈癌栓患者；妊娠與哺乳期婦女。其中男性1501例，女性1099例；年齡25～89歲，平均年齡(56.22±4.59)歲；平均體重指數為(20.48±2.49)kg/m2；病程1～36個月，平均為(4.78±2.19)個月；肝功能分級：A級2000例，B級400例，C級200例；平均病灶直徑為(4.56±1.45)cm；腫瘤部位：左側1400例，右側1200例。

1.2 超聲評估方法

所有患者都給予彩色多普勒超聲檢查，使用GE LOGIQ7型和東芝240型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率3.5 MHz。行常規(guī)上腹部超聲，記錄肝癌病灶所在部位、大小、內部血流狀況、數目、邊緣特征及其肝實質回聲特點，記錄門靜脈內有無癌栓、有無肝內外轉移等，詳細觀察肝癌周圍血管受侵犯程度。

由兩位影像診斷醫(yī)師共同對原始圖像及血管圖像進行分析，明確肝癌供血血管，觀察供血血管的起源、數量、血管走形及遠端血管顯示情況；觀察有無肝動脈變異等。

肝癌可手術切除標準：腫瘤包膜完整、無肝內衛(wèi)星灶和肝外轉移、無大血管侵犯和癌栓形成、無肝癌周圍血管受累。

最后將超聲影像分析與手術病理結果進行對照。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 肝癌周圍血管受侵犯程度

在2600例患者中，超聲都可清楚觀察肝癌與肝內血管主干及分支的位置關系以及血管受壓、受侵犯程度。彩色多普勒超聲顯示肝癌周圍血管受侵犯400例，發(fā)生率為15.4%，其中右側腎上腺動脈240例、右側膈動脈100例、右側肋間動脈60例。病理對照顯示受侵犯420例，其中右側腎上腺動脈245例、右側膈動脈103例、右側肋間動脈32例。超聲評估肝癌周圍血管受侵犯的敏感性與特異性為95.0%和99.9%，見表1。

表1 彩色多普勒超聲評估肝癌周圍血管受侵犯程度的價值/例

2.2 肝癌肝動脈變異分析

在肝癌周圍血管受侵犯400例患者中，都進行了圖像重建，都可以很好地觀察肝動脈主干及其血管分支，超聲診斷為肝動脈變異40例，病理確診為肝動脈變異42例，為此超聲評估肝癌患者肝動脈變異的敏感性與特異性為95.2%和100.0%，見表2。

表2 彩色多普勒超聲評估肝癌肝動脈變異的價值/例

2.3 可切除性狀況

超聲評估肝癌可切除280例，實際進行手術切除294例，為此彩色多普勒超聲評估肝癌可切除性的敏感性與特異性為98.6%和99.8%，見表3。

表3 彩色多普勒超聲評估肝癌肝動脈變異的價值/例

3 討論

肝癌是指發(fā)生于肝臟實質細胞的惡性腫瘤，多數是在肝硬化基礎上發(fā)生。外科手術切除目前仍是肝癌的首選治療方法，隨著各種綜合治療方法，如二步肝切除術、門靜脈栓塞術、姑息性減瘤術、肝臟分隔等的發(fā)展和臨床應用，肝癌外科手術治療的適應證逐步拓寬，也使肝癌患者的生存率越來越高[12-13]。

肝癌以肝動脈供血為主，肝動脈變異常見[14]。腫瘤巨大或腫瘤生長在肝臟表面侵及鄰近臟器時常有寄生血管參與腫瘤供血，包括膈下動脈、右腎上腺動脈、腸系膜上動脈等[15]。血管造影可準確顯示肝癌供血血管及其形態(tài)特點，但血管造影有一定的創(chuàng)傷性，在肝癌患者中不太適應。隨著超聲技術的發(fā)展，應用彩色多普勒超聲對肝癌周圍血管進行研究逐漸在臨床上推廣應用[16]。彩色多普勒超聲獲取的血管圖像能提供肝臟血管解剖信息，包括腫瘤病變供血血管起源、數量及走形。本研究顯示在2600例患者中，超聲都可清楚觀察肝癌與肝內血管主干及分支的位置關系以及血管受壓、受侵犯程度，超聲評估肝癌周圍血管受侵犯的敏感性與特異性為95.0%和99.9%，同時通過分析，肝癌最常見的侵犯血管為右側腎上腺動脈、右側膈動脈、右側肋間動脈右隔下動脈等，也有研究表明腸系膜上動脈、胃左、右動脈也可參與腫瘤供血[17]。

肝癌依肝動脈血流狀況可分為多血供型及少血供型，多血供型肝癌瘤體供血血管較正常肝臟血管增粗[18]；不過病灶體積巨大的肝癌，由于腫瘤對周圍血管侵犯、包繞及破壞，部分血管成血管湖甚至發(fā)生動靜脈漏，腫瘤血管變得粗細不均，在臨床上的診斷比較困難。同時當前肝動脈解剖變異十分常見，發(fā)生率在20.0%左右[19]。本研究顯示超聲評估肝癌患者肝動脈變異的敏感性與特異性為95.2%和100.0%，表明超聲能很好顯示肝動脈變異情況。

外科手術是對肝癌治療的唯一有效方法，不過肝癌手術是高風險、高并發(fā)癥發(fā)生率的復雜手術，為此在術前評價肝癌的可切除性意義重大[20]。當前肝癌外科治療正處于理性階段，既不主張追求切除率或者擴大切除率，也反對輕易放棄手術[21]。肝臟及肝癌周圍血管血的重建，可透明化觀察腫瘤與鄰近門靜脈、肝靜脈的空間解剖關系，準確評估腫瘤是否侵犯血管及侵犯部位、腫瘤所在肝段位置、長度，有利于指導進行手術治療[22-23]。本研究顯示超聲評估肝癌可切除280例，實際進行手術切除294例，為此彩色多普勒超聲評估肝癌可切除性的敏感性與特異性為98.6%和99.8%。不過肝癌周圍血管受侵犯程度復雜多樣，本組病例數有限，肝癌周圍血管受侵犯程度類型及樣本量較少，以后有待積累大宗樣本進行深入探討。

綜上所述，彩色多普勒超聲可顯示肝癌周圍血管受侵犯程度與腫瘤供血血管，有利于指導判定肝動脈變異情況與手術可切除性，為輔助臨床診治提供參考。