羅玉輝 蘇俊英 劉會(huì)長(zhǎng) 嚴(yán)國(guó)勝 楊志軍

隨著微創(chuàng)技術(shù)的逐漸發(fā)展，醫(yī)療器械的不斷完善，臨床醫(yī)生水平的提高，腹腔鏡以其創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快已成為目前治療胃癌的主要手段[1-2]。低潮氣量、合適的呼氣末正壓(PEEP)以及聯(lián)合肺復(fù)張技術(shù)的保護(hù)性肺通氣策略應(yīng)用在腹腔鏡手術(shù)中，并且取得了較好療效[3]。本文旨在探討腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)中，呼氣末正壓聯(lián)合保護(hù)性肺通氣，降低肥胖患者全麻機(jī)械通氣期間呼吸系統(tǒng)氣道峰壓，提高順應(yīng)性和氧合，減少術(shù)后肺部感染，促進(jìn)術(shù)后肺功能的恢復(fù)，縮短住院時(shí)間，節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用。

1 資料與方法

1.1 臨床對(duì)象

選取2016年1月至207 年1月于我院腹外科擇期行腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)手術(shù)的患者90例，28 kg/m2≤BMI，ASAⅡ級(jí)，男性51例，女性39例；年齡27～69歲，平均年齡(43.23±7.26)歲；按照單盲隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為對(duì)照組和干預(yù)組，每組各45例。排除既往慢性氣道慢性炎癥史、自發(fā)性氣胸病史、活動(dòng)性哮喘及肺大泡患者，其他器官系統(tǒng)嚴(yán)重疾病，顱內(nèi)高壓、術(shù)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。兩組患者在年齡、性別、BMI、治療方法等臨床資料方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。全部患者自愿簽署知情同意書。

1.2 方法

麻醉處理：所有患者入手術(shù)室后監(jiān)測(cè)平均動(dòng)脈壓、心率、心電圖及脈搏血氧飽和度，橈動(dòng)脈置管監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓，Narcotrend監(jiān)護(hù)。麻醉誘導(dǎo):靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg，舒芬太尼0.4 g/kg，微量泵持續(xù)注入異丙酚2～4 g/mL，給予羅庫(kù)溴銨0.6～0.9 mg/kg，吸氧去氮后插入氣管導(dǎo)管連接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣。麻醉維持：術(shù)中吸入七氟烷2%～3%維持，間斷追加舒芬太尼10～30 μg/kg和順式阿曲庫(kù)銨0.1 mg/kg。CO2氣腹壓力為 12～15 mmHg，注氣速度為 19～35 L/min 。對(duì)照組氣腹建立后，采用常規(guī)通氣模式，潮氣量為10 ml/kg，不加呼氣末正壓通氣和肺復(fù)張，干預(yù)組在氣腹建立后潮氣量設(shè)定為6 mL/kg，呼氣末正壓5 cm H2O，每間隔15 min做一次規(guī)律肺泡復(fù)張。兩組患者吸呼比為1∶2，維持PETCO235～45 mmHg，調(diào)整呼吸頻率。

1.3 觀察指標(biāo)

①血?dú)庵笜?biāo)：檢測(cè)并記錄氣腹前(T1)、氣腹30 min(T2)、氣腹60 min(T3)、氣腹停止后5 min(T4)的PaO2、PaCO2、氣道峰壓(Ppeak)、氣道平臺(tái)壓(Pplat)、肺順應(yīng)性(Cdyn)和氧合指數(shù)(OI)；②記錄兩組患者術(shù)后肺部并發(fā)癥；③記錄兩組患者住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血?dú)庵笜?biāo)比較

與T1相比，對(duì)照組和干預(yù)組的PaO2在T2、T3、T4均顯著升高(P<0.05)；且干預(yù)組在T2、T3、T4時(shí)間點(diǎn)高于對(duì)照組(P<0.05)；在各時(shí)間點(diǎn)，2 組PaCO2組內(nèi)、組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05),見表1。

2.2 兩組患者呼吸參數(shù)的比較

組內(nèi)比較，兩組患者的 Pplat 和Ppeak在 T2、T3明顯大于 T1(P<0.05)，T4時(shí)恢復(fù)到 T1水平；組間比較，在T1、T4各時(shí)間點(diǎn)，對(duì)照組和干預(yù)組Pplat和Ppeak 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義組(P>0.05)，在T2和T3時(shí)間點(diǎn)，干預(yù)組Pplat和Ppeak明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

2.3 兩組患者動(dòng)態(tài)肺順應(yīng)性和氧合指數(shù)比較

組內(nèi)比較，與T1相比，對(duì)照組的T2、T3、T4下降顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；干預(yù)組的T2、T3、T4與T1相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。組間相比，干預(yù)組的T2、T3、T4明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表1 兩組患者血?dú)庵笜?biāo)比較

注：*為對(duì)照組T2、T3、T4與T1比較，P<0.05；#為干預(yù)組T2、T3、T4與T1比較，P<0.05。

表2 兩組患者呼吸參數(shù)的比較

注：#為組間比較，P<0.05。

表3 兩組患者動(dòng)態(tài)肺順應(yīng)性和氧合指數(shù)比較

注：*為Cydn和OI組間比較，P<0.05；#為組內(nèi)比較，P<0.05。

2.4 兩組患者的術(shù)后相關(guān)指標(biāo)對(duì)比

干預(yù)組患者的術(shù)后并發(fā)癥明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。干預(yù)組患者術(shù)后住院時(shí)間少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者的術(shù)后相關(guān)指標(biāo)對(duì)比

3 討論

全麻機(jī)械通氣、CO2、氣腹壓力以及體位均會(huì)影響患者肺通氣-換氣功能，導(dǎo)致肺氣道壓過高和肺順應(yīng)性下降以及肺不張與高碳酸血癥。肥胖患者膈肌及胃腸道位置較正常人升高，胸腔壓力大，肺順應(yīng)性降低，潮氣量和功能殘氣量減少；手術(shù)體位和人工氣腹加重肥胖患者膈肌上移、限制胸廓運(yùn)動(dòng)、肺容量和功能殘氣量減少，無效死腔量增大，使肺順應(yīng)性進(jìn)一步下降和氣道壓明顯增加，導(dǎo)致突然的呼吸循環(huán)功能改變，更易出現(xiàn)氣道阻塞和肺萎陷，還會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的肺不張等不良現(xiàn)象，易出現(xiàn)呼吸障礙[3]。

本文研究顯示，與T1相比，對(duì)照組和干預(yù)組的PaO2在T2、T3、T4均顯著升高(P<0.05)；且干預(yù)組在T2、T3、T4時(shí)間點(diǎn)高于對(duì)照組(P<0.05)；組內(nèi)比較，兩組患者的Pplat和Ppeak在 T2、T3明顯大于 T1(P<0.05)，T4時(shí)恢復(fù)到 T1水平；在T2和T3時(shí)間點(diǎn)，干預(yù)組Pplat和Ppeak明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，提示保護(hù)性肺通氣策略可保持肺泡開放，增加功能殘氣量，膨脹萎陷的肺泡，促進(jìn)肺表面活性物質(zhì)的生成和活性，改善術(shù)中氧合和減少肺內(nèi)分流，維持合適的氣體交換，避免或減輕肺的機(jī)械性損傷及對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的干擾[4]。研究認(rèn)為，PEEP能夠使肥胖患者肺不張的部分重新開放，并且維持小氣道的持續(xù)性開放[5]，但單純PEEP需要克服胸壁和肺的彈性阻力，提高動(dòng)脈氧合是有限的，其次，停止使用之后肺組織會(huì)再次發(fā)生塌陷[6]。Aldenkortt等認(rèn)為與單純PEEP相比，保護(hù)性肺通氣能進(jìn)一步提高肥胖病人全麻手術(shù)過程中的氧合指數(shù)和呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性[7]，避免肺泡的再次塌陷，維持較高的血氧分壓，促進(jìn)腸道吻合口的愈合和減少傷口感染等并發(fā)癥[8]。

氣腹、體位、肥胖、手術(shù)創(chuàng)傷及全身麻醉期間的大潮氣量持續(xù)給氧的傳統(tǒng)機(jī)械通氣方式容易造成高氣道壓力，降低肺活量和功能殘氣量，影響患者的氧合功能，誘發(fā)或加重肺損傷[9-10]。以小潮氣量、低氣道平臺(tái)壓、呼氣末正壓等為策略的保護(hù)性肺通氣應(yīng)用在呼吸窘迫綜合癥(ARDS)等的治療中，可明顯減少肺泡張力，改善氧合，改善患者預(yù)后，降低病死率[11]。本文研究中，干預(yù)組的術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，住院時(shí)間少與對(duì)照組(P<0.05)，與其他學(xué)者的研究結(jié)果一致[12]。

綜上所述，與傳統(tǒng)機(jī)械通氣方式相比，小潮氣量、呼氣末正壓、肺復(fù)張等保護(hù)性肺通氣策略能明顯改善遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)肥胖患者肺泡的氧合，改善術(shù)后低氧血癥及肺部炎性病變等并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)康復(fù)進(jìn)程。