楊 勇 田 敏

在腫瘤發(fā)生發(fā)展過程中及治療過程中，可能出現(xiàn)腫瘤相關性貧血(cancer related anemia，CRA)[1]。近年來，我國直腸癌發(fā)生率呈逐年上升趨勢，居我國惡性腫瘤死亡率的第五位。為提高直腸癌患者診療水平，改善預后，可通過分析直腸癌相關貧血患者和病理分期的關系，為直腸癌相關貧血治療方案的制定提供指導意見。此研究對直腸癌相關貧血患者實施骨髓穿刺涂片技術(shù)，探討與病理分期的關系。

1 資料與方法

1.1 資料來源

此研究對象來源于我院2013年1月至2016年12月期間收治的215例直腸癌患者，男性117例，女性患者98例，年齡51～77歲，平均年齡(68.57±2.38)歲。入組標準：①符合直腸癌診斷標準[2]；②入組前1個月內(nèi)無輸血或接受貧血治療者；③意識清楚，病情穩(wěn)定；④知曉研究內(nèi)容，自愿簽署《知情同意書》，經(jīng)倫理委員會批準。排除標準：①血液系統(tǒng)疾病或其他惡性腫瘤病史；②合并肝臟及其他遠處轉(zhuǎn)移；③脾功能亢進者；④重要臟器功能嚴重不全；⑤臨床資料不完善，或中途退出研究者，或中途死亡者。

1.2 方法

采集全部患者靜脈血2 ml，置于乙二胺四乙酸二甲(EDTA-K2)管中，采用血細胞檢測分類儀(國產(chǎn)邁瑞B(yǎng)C6800)對患者血紅蛋白(Hb)進行測定。對髂后或髂前上嵴進行局麻，采用BL66GC-1型號16號或18號骨髓穿刺針抽取骨髓，骨髓液量在0.1～0.2 ml，置入潔凈干燥玻片上，快速涂片5～6張，采集0.1ml靜脈血在潔凈干燥玻片上，快速涂片2～3張，進行對照分析。骨髓涂片采用瑞氏染色(Methvlemblue-Eostm Y)常規(guī)檢查骨髓細胞學，同時進行鐵染色。

1.3 判定標準

1.3.1 貧血分級標準 參考美國國立腫瘤研究所(national cancer institute，NCI)[3]中腫瘤相關貧血標準，共分為0～4級，0級：正常，女性Hb>100 g/L，男性Hb>120 g/L；1級：輕度貧血，100 g/L

1.3.2 病理分期 采用Dukes分期法，共分為A、B、C、D期，病理分期越高，表明預后越差。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

2.1 直腸癌相關貧血發(fā)生率

215例直腸癌患者中，Hb平均(107.87±18.32)g/L，貧血116例，發(fā)生率為53.95%，其中1級貧血患者52例，占24.19%；2級貧血35例，占16.28%；3級貧血24例，占11.16%；4級貧血患者5例，占2.33%。不同性別直腸癌患者貧血發(fā)生情況比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 不同性別直腸癌貧血發(fā)生率比較(例，%)

2.2 不同分期直腸癌患者貧血發(fā)生率比較

不同分期直腸癌相關貧血發(fā)生率比較，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 不同分期直腸癌患者貧血發(fā)生率比較(例，%)

注：與Dukes A比較，△為P<0.05；與Dukes B比較，#為P<0.05；與Dukes C比較，*為P<0.05。

2.3 不同分期直腸癌患者貧血類型比較

不同分期直腸癌患者貧血類型比較，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 不同分期直腸癌患者貧血類型比較(例，%)

注：與Dukes A比較，△為P<0.05；與Dukes B比較，#為P<0.05；與Dukes C比較，*為P<0.05。

3 討論

有數(shù)據(jù)報道顯示，國外發(fā)達國家腫瘤相關性貧血(cancer related anemia，CRA)發(fā)生率為50%左右，國內(nèi)腫瘤貧血流行病學顯示CRA發(fā)生率在35%左右。CRA為惡性腫瘤常見并發(fā)癥，患者自身原因或治療因素會導致CRA發(fā)生，前者包括患者營養(yǎng)不良、失血、腫瘤侵犯骨髓等，后者包括手術(shù)、化療、放療等均治療方法，CRA直接影響患者的生活質(zhì)量，縮短生存時間[4]。大腸癌是1種常見的惡性腫瘤，其發(fā)病率逐年上升，且發(fā)病年齡日趨年輕化。大腸癌伴發(fā)貧血具有以下特點[5]：①直腸癌貧血易誤診為痔瘡，需及時肛診；②左半結(jié)腸癌多為浸潤型，腸梗阻風險較大；③右半結(jié)腸血供豐富，一般出血量少，以缺鐵性貧血為主；④低/未分化患者腫瘤骨髓浸潤發(fā)生風險較大。

貧血指外周血中單位容積內(nèi)血紅蛋白(Hb)水平、紅細胞計數(shù)、血細胞比容小于正常標準，與缺乏營養(yǎng)物質(zhì)、慢性疾病、造血干細胞損害、造血原料不足、惡性腫瘤等因素有關。一般情況下，貧血表現(xiàn)為成年女性Hb<110 g/L，成年男性Hb<120 g/L。由于貧血發(fā)生原因比較復雜，增大了臨床診斷難度。隨著醫(yī)療技術(shù)飛速發(fā)展，臨床診斷技術(shù)和手段不斷完善，骨髓檢查在臨床廣泛應用。骨髓為造血的重要器官，通過骨髓血象細胞特點和分類，可準確鑒別和診斷某些疾病。部分轉(zhuǎn)移性腫瘤以侵犯骨髓，轉(zhuǎn)移癌細胞分泌出抑制性細胞因子，如IL-1、IL-6、TNF-α等，對骨髓基質(zhì)細胞釋放造血生長因子的過程進行阻礙，或促使骨髓造血干細胞表達血管內(nèi)皮生長受體1，減退骨髓造血功能，刺激骨髓纖維組織增生，導致貧血發(fā)生[6]。骨髓穿刺涂片可仔細觀察細胞形態(tài)，確診某些造血系統(tǒng)疾病和非造血系統(tǒng)疾病。陳瑩[7]研究表明骨髓穿刺涂片對兒童血液系統(tǒng)疾病診斷具有一定的形態(tài)學優(yōu)勢，聯(lián)合骨髓活檢更能反映出患兒骨骼增生情況，更加準確客觀地診斷疾病。邵華[8]對160例貧血待查患者進行報道，均采用骨髓穿刺涂片檢測，結(jié)果顯示診斷出155例待查患者共11種貧血疾病，可見骨髓檢查有利于幫助醫(yī)師診斷貧血發(fā)病原因，選擇更加科學的治療手段。

此研究結(jié)果顯示，骨髓穿刺涂片具有取材、制片、染色方便、細胞形態(tài)清晰、檢測時間短等特點，可早期診斷疾病和預測疾病預后。吳光啟等[9]研究結(jié)果顯示，在增生性貧血方面，骨髓穿刺涂片診斷符合率高于骨髓活檢。吳迎等[10]研究結(jié)果顯示結(jié)直腸癌部位、分期、白蛋白水平、大便隱血等是結(jié)直腸癌合并癌性貧血發(fā)生的相關因素。臨床病理分期是腫瘤預測預后的“金標準”，隨著腫瘤病灶體積不斷增大，急性和慢性失血發(fā)生風險增加，晚期癌癥患者機體消耗大，易發(fā)生營養(yǎng)不良性貧血。表2研究結(jié)果表明，不同Dukes分期直腸癌患者CRA發(fā)病率比較差異顯著(P<0.05)，腫瘤病理分期越高，貧血程度越高。同時研究發(fā)現(xiàn)不同分期直腸癌患者貧血類型比較，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，病理分期越高，小細胞性貧血和大細胞性貧血發(fā)生率越高。小細胞低色素性貧血發(fā)生原因與慢性失血和體內(nèi)鐵丟失有關，CRA早期多表現(xiàn)為正常細胞性貧血，隨著疾病發(fā)生發(fā)展，激活了體內(nèi)相關免疫因子和炎性細胞因子，增加抗腫瘤治療毒性，導致小細胞性貧血的發(fā)生[11]。李丹[12]研究表明，老年結(jié)直腸癌患者貧血發(fā)生率較高，貧血發(fā)生與病理分期有關，結(jié)腸癌相關貧血發(fā)生率高于直腸癌相關貧血，結(jié)腸腸腔粗大，腸內(nèi)容物與腫瘤病灶摩擦小，出血量小不易察覺，出血與腸內(nèi)容物混合，導致慢性失血引起貧血。

綜上所述，直腸癌相關貧血發(fā)生原因較多，骨髓穿刺涂片可幫助醫(yī)師明確病因，提高診斷準確性；直腸癌相關貧血發(fā)生與腫瘤病理分期有關，中晚期更易發(fā)生貧血，積極進行抗腫瘤治療，有利于干預貧血狀態(tài)，改善患者生活質(zhì)量，延長生存時間。