賀宏智 謝 力 李 莉

單肺通氣是一種非生理性通氣模式，常用于開(kāi)胸手術(shù)中[1]。肺由肺循環(huán)雙重循環(huán)系統(tǒng)及支氣管循環(huán)系統(tǒng)供血，非通氣肺組織萎陷后，肺血流量會(huì)降低，肺組織會(huì)經(jīng)歷低氧復(fù)氧過(guò)程，產(chǎn)生大量氧自由基，從而誘發(fā)強(qiáng)烈的氧化應(yīng)激反應(yīng)，同時(shí)單肺通氣會(huì)釋放大量的炎性因子，誘發(fā)肺組織的炎性反應(yīng)，導(dǎo)致肺損傷[2]，而老年患者是單肺通氣肺損傷的高危人群。右美托咪定為高選擇性的α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，具有抑制炎癥反應(yīng)的作用，多數(shù)研究檢測(cè)的是血液中炎性因子的水平，評(píng)價(jià)對(duì)全身炎性反應(yīng)的影響，但其對(duì)局部肺組織的影響研究較少[3]。支氣管肺泡灌洗液中炎癥水平可反映肺組織炎癥水平。因此，本文探討了右美托咪定對(duì)通氣側(cè)肺泡灌洗液中炎癥因子的影響，評(píng)價(jià)右美托咪定對(duì)單肺通氣時(shí)肺組織炎癥反應(yīng)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年1月至2017年11月我院收治的行食管癌根治術(shù)的老年患者59例，年齡66～81歲，其中女性28例、男性31例，BMI 18～25 kg/m2，ASA Ⅱ級(jí)41例、Ⅲ級(jí)18例，肺功能檢查均未見(jiàn)通氣功能障礙，根據(jù)影像學(xué)檢查、血常規(guī)及體溫確定肺部無(wú)明顯炎癥，肝腎功能無(wú)明顯異常。根據(jù)入院先后順序，分為觀察組(右美托咪定組，27例)及對(duì)照組(32例)。本文所有患者或家屬均知情同意，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

1.2 方法

2組患者術(shù)前均未用藥，入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)HR、ECG、SPO2、BIS及BP。麻醉誘導(dǎo)前，觀察組經(jīng)靜脈輸注負(fù)荷量為0.6 μg/kg的右美托咪定，之后按照0.4 μg/kg·h速率靜脈輸注，直至術(shù)前30 min；對(duì)照組給予等量的生理鹽水。2組的麻醉誘導(dǎo)及麻醉維持均相同。

麻醉誘導(dǎo)：緩慢靜脈注射0.03 mg/kg的咪達(dá)唑侖、4 μg/kg的芬太尼、1～2 mg/kg的異丙酚、0.15～0.20 mg/kg的順阿曲庫(kù)銨，之后根據(jù)患者的性別及身高，選擇合適的左支雙腔支氣管導(dǎo)管，男性用F37氣管導(dǎo)管，女性用F35氣管導(dǎo)管。實(shí)施氣管插管后，用纖維支氣管鏡確認(rèn)導(dǎo)管的位置，連接Datex-Ohmeda麻醉機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣，吸呼比為1∶2，吸入氧流量為1.0～1.5 L/min，氧濃度為100%，單肺通氣時(shí)潮氣量為6～8 ml/kg，RR為12～16次/min，術(shù)中對(duì)通氣頻率進(jìn)行調(diào)節(jié)，維持PETCO2分壓為35～45 mmHg。

麻醉維持：靜脈輸注4～8 mg/kg·min的丙泊酚，14～20 μg/kg·h的瑞芬太尼，間斷靜脈注射5～10 μg舒芬太尼及7 mg順苯磺酸阿曲庫(kù)銨，調(diào)整丙泊酚輸注速度，維持BIS值在40～55。手術(shù)結(jié)束前5 min停止使用丙泊酚。術(shù)中HR高于100次/min時(shí)，靜脈注射10～20 mg艾司洛爾，HR低于50次/min時(shí)，靜脈注射0.25～0.50 mg阿托品。

1.3 觀察指標(biāo)

①對(duì)比2組患者的圍術(shù)期指標(biāo)；②對(duì)比2組氣管插管術(shù)后(T1)、單肺通氣30 min(T2)、單肺通氣60 min(T3)、單肺通氣90 min(T4)時(shí)血清及肺泡灌洗液中的TNF-α、IL-6、MDA值，分別于T1、T2、T3、T4時(shí)采集5 ml頸內(nèi)靜脈血，離心提取上清液，于-80 ℃保存。T1、T2、T3、T4時(shí)，同時(shí)將支氣管鏡頂端緊密地置入患者右肺中葉，經(jīng)活檢孔快速注入37 ℃的生理鹽水30 ml，之后采用50～100 mmHg負(fù)壓吸引將其至瓶中，用雙層無(wú)菌紗布過(guò)濾后，注入離心管中進(jìn)行離心，取上清，于-80 ℃保存，用ELISA測(cè)量血清及肺泡灌洗液的TNF-α、IL-6、MDA，嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行操作；③對(duì)比2組患者術(shù)后1天及7天的肺部并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組圍術(shù)期指標(biāo)對(duì)比

2組的單肺通氣時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、出血量對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05。見(jiàn)表1。

表1 2組圍術(shù)期指標(biāo)

2.2 2組不同時(shí)間點(diǎn)血清及肺泡灌洗液中TNF-α、IL-6、MDA值對(duì)比

與T1時(shí)間點(diǎn)對(duì)比，2組血清中TNF-α、IL-6、MDA在T3、T4點(diǎn)均顯著升高，觀察組的TNF-α、IL-6、MDA在T3、T4點(diǎn)時(shí)均明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)；與T1時(shí)間點(diǎn)對(duì)比，2組肺泡灌洗液中TNF-α、IL-6、MDA 在T2、T3、T4點(diǎn)時(shí)均顯著升高，觀察組的TNF-α、IL-6、MDA在T2、T3、T4點(diǎn)時(shí)均明顯低于對(duì)照組，P均<0.05。見(jiàn)表2。

表2 2組不同時(shí)間點(diǎn)血清及肺泡灌洗液中TNF-α、IL-6、MDA值對(duì)比

*為與T1對(duì)比，P<0.05；#為與對(duì)照組對(duì)比，P<0.05。

2.3 2組術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比

觀察組術(shù)后1 d及 7 d的肺不張發(fā)生率明顯低于對(duì)照組；術(shù)后7 d天，觀察組的肺部感染發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，P均<0.05。見(jiàn)表3。

表3 2組術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比/例

3 討論

開(kāi)胸手術(shù)中單肺通氣時(shí)，有許多因素會(huì)影響肺組織，造成氧化應(yīng)激反應(yīng)及炎性反應(yīng)[4]。因此，本文選取的是同一種外科治療方法，同時(shí)麻醉過(guò)程中不使用吸入性麻醉藥物，排除了麻醉藥物對(duì)試驗(yàn)結(jié)果的影響，同時(shí)術(shù)中維持BIS在40～55間，均衡了麻醉深度對(duì)結(jié)果的影響。同時(shí)2組的圍術(shù)期指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，也避免了不同因素對(duì)本文結(jié)果的影響。

本文根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)及文獻(xiàn)[5]，選擇右美托咪定負(fù)荷劑量為0.6 μg/kg，維持劑量為0.4 μg/kg·h，至術(shù)前30 min。單肺通氣導(dǎo)致的急性肺損傷是由于多個(gè)效應(yīng)細(xì)胞及多種炎性因子導(dǎo)致的炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)，機(jī)體受到傷害時(shí)會(huì)啟動(dòng)觸發(fā)炎癥因子[6]。而機(jī)體機(jī)械通氣時(shí)會(huì)引起肺巨噬細(xì)胞表達(dá)來(lái)分泌TNF-α及IL-6，同時(shí)激活NF-κB信號(hào)通路[7]，而NF-κB信號(hào)通路的激活，會(huì)參與啟動(dòng)、調(diào)控肺部炎癥因子TNF-α、IL-6的表達(dá)[8]。MDA是一種脂質(zhì)過(guò)氧化的分解產(chǎn)物，其可反映細(xì)胞氧化應(yīng)激的程度，而應(yīng)激反應(yīng)的增加，也會(huì)加重機(jī)體的炎癥反應(yīng)。

本文表3結(jié)果表明，隨著單肺通氣時(shí)間的延長(zhǎng)，炎癥反應(yīng)逐漸加重，主要是由于單肺通氣會(huì)引起肺組織炎性因子水平的升高，而之后肺內(nèi)的炎性因子進(jìn)入外周循環(huán)，也會(huì)引起外周循環(huán)中炎性因子水平的提高[9]；血清中，觀察組T3、T4點(diǎn)時(shí)TNF-α、IL-6、MDA在T3、T4點(diǎn)時(shí)均明顯低于對(duì)照組，而肺泡灌洗液中，觀察組的TNF-α、IL-6、MDA在T2、T3、T4點(diǎn)時(shí)均明顯低于對(duì)照組，P均<0.05；表明右美托咪定可以降低患者的炎癥反應(yīng)。表2結(jié)果表明，觀察組術(shù)后1 d及 7 d的肺不張發(fā)生率明顯低于對(duì)照組；術(shù)后7 d天，觀察組的肺部感染發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，表明觀察組加用右美托咪定，可以通過(guò)降低機(jī)體的炎癥反應(yīng)改善患者的預(yù)后。主要是由于右美托咪定為α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，可以降低交感神經(jīng)張力，同時(shí)間接提高迷走神經(jīng)張力，激活膽堿能抗炎的通路，同時(shí)右美托咪定也可抑制肺組織中NF-κB的活性，從而降低單肺通氣時(shí)的肺組織及機(jī)體的炎性反應(yīng)[10]。

綜上所述，右美托咪定能夠減輕老年食管癌患者根治術(shù)中單肺通氣時(shí)對(duì)肺組織及機(jī)體的炎性反應(yīng)，有助于改善患者預(yù)后。