劉 鋒 肖三潮 千 超 李 峰 張 毓 肖學謙 李海馬 高喜松 黨連鋒

側(cè)腦室腦膜瘤是側(cè)腦室內(nèi)脈絡膜叢、蛛網(wǎng)膜等組織發(fā)生病理異常而形成的腦室內(nèi)腦膜瘤，多分布于側(cè)腦室周圍腦組織結(jié)構(gòu)[1-2]。側(cè)腦室腦膜瘤在顱內(nèi)腦膜瘤分布中比例很小，以中青年女性多見，左側(cè)腦室分布比例高于右側(cè)，早期診斷比較困難[3-4]。側(cè)腦室腦膜瘤位置靠近中線，雖多數(shù)腫瘤可經(jīng)顯微外科手術(shù)切除，但是在預后也存在一定的死亡率[5]。側(cè)腦室腦膜瘤的臨床特征迥異，早期缺乏特異性，視野缺損、顱高壓征、癲癇等癥狀多在腦脊液循環(huán)受阻或累及側(cè)腦室壁周圍結(jié)構(gòu)后才出現(xiàn)[6]。影像學檢查可顯示脈絡膜動脈及引流靜脈分布，有利于早期檢出病灶，特別是CT檢查可以顯示腫瘤位置、性質(zhì)、質(zhì)地、周圍腦組織水腫情況[7-8]；并且螺旋CT可以進行薄層、快速、大范圍的掃描檢查，更全面地收集側(cè)腦室腦膜瘤的病灶影像學信息，能通過半定量對局部腦組織血液灌注量進行檢測，從而判斷疾病狀況[9-10]。本文探討了側(cè)腦室腦膜瘤的影像學特征與手術(shù)治療預后的相關(guān)性，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2013年6月至2017年4月我院收治的側(cè)腦室腦膜瘤患者80例，納入標準：經(jīng)顱腦CT或MRI檢查證實為側(cè)腦室腦膜瘤；患者知情同意且愿意配合治療與檢查；臨床主要表現(xiàn)為間歇性頭痛、惡心、嘔吐；無明顯的語言障礙；研究得到醫(yī)院倫理委員會的批準。排除標準：合并腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血；合并小腦及腦干梗死、梗死后出血；精神系統(tǒng)疾病或長期心理壓力過大患者；妊娠與哺乳期婦女。80例患者中男性15例，女性65例；年齡39～79歲，平均年齡(52.03±4.11)歲；平均體重指數(shù)為(27.23±3.56)kg/m2；病理類型：腦膜上皮型36例，混合型14例，成纖維型18例，黏液性腦膜瘤12例；腫瘤直徑2～7 cm，平均直徑(4.37±0.41)cm；腫瘤位置：左側(cè)30例，右側(cè)50例。

1.2 診斷方法

選擇東芝公司的Aquilion型64排螺旋診斷儀，探頭頻率3～5 mHz。患者取仰臥位，平均呼吸，對大腦前動脈、大腦中動脈及大腦后動脈的供血區(qū)域進行螺旋CT掃描檢查。在增強掃描中，在肘靜脈進行優(yōu)維顯對比劑370 mg/mL的團注，注射劑量50 mL，注射速度5 mL/s，注射劑量50 mL。掃描參數(shù)：電壓80 kV，電流150 mA，掃描速度0.75 s/圈，掃描時間48 s，層厚5 mm，時間間隔1.5 s，循環(huán)32次，覆蓋范圍是40 mm。

1.3 手術(shù)治療

所有患者都給予顯微手術(shù)治療，全身麻醉，合理選擇手術(shù)入路，采用顯微器械切斷腫瘤根部供血血管及附著組織，將腫瘤完全切除，電凝止血。術(shù)后留置腦室外引流管48～72 h，充分引流血性腦脊液。

1.4 觀察指標

在影像學特征分析中，對病灶上下方向的梗死區(qū)與缺血半暗帶的腦血流灌注成像情況進行計算和評價，測定與計算出腦血流量(CBF)、腦血容量(CBV)及平均通過時間(MTT)。

記錄所有患者的腫瘤切除方式、術(shù)后神經(jīng)功能與綜合療效。綜合療效判定采用格拉斯哥預后評分量表(GOS)進行分析，5分為痊愈；4分為輕度功能障礙；3分為中度功能障礙；2分為植物狀態(tài)；1分為死亡。痊愈+輕度功能障礙/總例數(shù)×100.0%=有效率。

1.5 統(tǒng)計方法

2 結(jié)果

2.1 影像學特征對比

側(cè)腦室腦膜瘤CT影像學特征主要表現(xiàn)為形態(tài)卵圓形，病灶內(nèi)部密度大，伴隨有豆狀核鈣化；患側(cè)區(qū)的CBF和CBV值都明顯低于健側(cè)區(qū)，而MTT值明顯高于健側(cè)區(qū)，差異都有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 側(cè)腦室腦膜瘤患側(cè)區(qū)與健側(cè)區(qū)的CT影像學參數(shù)對比

2.2 預后情況對比

在80例患者中，采用腫瘤全切除70例，其中經(jīng)胼胝體入路者10例、經(jīng)皮層入路者60例；10例患者術(shù)中鏡下次全切，均為經(jīng)皮層入路，都順利完成手術(shù)。術(shù)后患者出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙者12例，發(fā)生率為15.0%，經(jīng)藥物治療后恢復正常。在出院時進行綜合判斷，痊愈60例，輕度功能障礙10例，中度功能障礙6例，植物狀態(tài)3例，死亡1例，有效率為87.5%。

2.3 影像學特征對比與預后相關(guān)性

在80例患者中，Pearson分析顯示CBF和CBV值與預后神經(jīng)功能障礙、有效率都存在明顯負相關(guān)性(P<0.05)，而MTT與預后神經(jīng)功能障礙、有效率都存在明顯正相關(guān)性(P<0.05)。見表2。

表2 側(cè)腦室腦膜瘤的影像學特征與手術(shù)治療預后的相關(guān)性

3 討論

側(cè)腦室腦膜瘤是側(cè)腦室內(nèi)脈絡叢或蛛網(wǎng)膜等組織發(fā)生一系列病理結(jié)構(gòu)變化而形成的腦室內(nèi)腦膜瘤，側(cè)腦室腦膜瘤在顱內(nèi)腦膜瘤疾病中發(fā)病率相對比較低，約占顱內(nèi)腦膜瘤的1.0%，在成年女性多見[11]。在本次研究中，側(cè)腦室腦膜瘤中80%以上為女性，右側(cè)腦室多見，可能與該區(qū)脈絡膜組織豐富有關(guān)[12]。側(cè)腦室腦膜瘤的生長速度緩慢，多數(shù)患者早期缺乏特異性的臨床癥狀和體征，易被誤診為腦血管病或其他系統(tǒng)疾病，這可能與腫瘤良性居多等有關(guān)。但是隨著腫瘤的生長，患者會逐漸出現(xiàn)相應的神經(jīng)功能障礙表現(xiàn)，比如間歇性頭痛惡心、嘔吐、視力障礙、感覺障礙等體征[13]。不過當腫瘤阻塞室間孔，可引起腦脊液聚集，導致顱內(nèi)壓增高。有研究報道顯示當病灶在優(yōu)勢半球時，可出現(xiàn)語言障礙；若腫瘤累及壓迫小腦半球，可導致患者走路不穩(wěn)等共濟失調(diào)癥狀[14-15]。

側(cè)腦室內(nèi)腦膜瘤的診斷主要依靠醫(yī)學影像學檢查，包括X線、CT與MRI等，其中顱腦X線平片應用比較方便，但是定位率僅為50.0%左右[16]。顱腦MRI 成像可以多參數(shù)、多方位，三維立體地顯示側(cè)腦室腫瘤與周圍組織毗鄰情況，但是價格比較昂貴，推廣容易受到限制。CT的定位準確率可達到100%，可為醫(yī)生準確判定腫瘤形態(tài)、血供、部位、大小及做出術(shù)前定位、定性診斷提供重要價值[17]。CT 平掃示側(cè)腦室內(nèi)圓形或橢圓形、邊界清且較光滑、質(zhì)地較均勻，多伴有側(cè)腦室不同程度的擴大。CT灌注成像是通過將對比劑通過靜脈注射，獲得時間-密度曲線，根據(jù)曲線聯(lián)合數(shù)學模型對于灌注參數(shù)進行計算，得出不同的灌注圖像從而進行診斷評價[18]，其可以對側(cè)腦室內(nèi)腦膜瘤出現(xiàn)病理性變化進行超早期診斷，從而對病灶部位進行確認[19]。本研究顯示側(cè)腦室腦膜瘤CT影像學特征主要表現(xiàn)為形態(tài)卵圓形，病灶內(nèi)部密度大，伴隨有豆狀核鈣化；患側(cè)區(qū)的CBF和CBV值都明顯少于健側(cè)區(qū)，而MTT值明顯高于健側(cè)區(qū)，對比差異都有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。并且CT灌注成像可以顯示全腦多支血管，有利于血管狀態(tài)的顯現(xiàn)，可任意旋轉(zhuǎn)多方位觀察，有利于早期檢出疾病。

側(cè)腦室腦膜瘤的預后良好，死亡率低，但是也需要早期進行手術(shù)治療。手術(shù)治療側(cè)腦室腦膜瘤的要求是通過最短的距離到達腫瘤、減少功能區(qū)皮層損傷、爭取全切腫瘤、獲得足夠大操作空間、減少功能區(qū)皮層損傷等。本研究顯示在80例患者中，采用腫瘤全切除70例，10例患者采取次全切，都順利完成手術(shù)。術(shù)后患者出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙者12例，發(fā)生率為15.0%；痊愈60例，輕度功能障礙10例，中度功能障礙6例，植物狀態(tài)3例，死亡1例，有效率為87.5%。在手術(shù)操作中，對于腫瘤最大徑比較小的側(cè)腦室內(nèi)腦膜瘤，可以用絲線縫合部分腫瘤后適度牽引腫瘤外部，然后將腫瘤完全切除。若腫瘤最大徑比較大，采取分塊切除結(jié)合瘤內(nèi)切除，盡量達到腫瘤的全切[20]。當腫瘤基底顯露滿意時才可電凝切斷，不要過度牽扯腦組織或腫瘤，以免術(shù)中大出血。腦室引流時間應根據(jù)引流液的顏色和術(shù)后CT 檢查決定，術(shù)后根據(jù)引流情況保留2～3 d。在選擇入路上，切口應由大腦皮質(zhì)向腦深面切入，利用大腦腦溝的走向、自然深度，從而釋放腦脊液降低顱壓，減輕神經(jīng)功能的廢損。

很多側(cè)腦室腦膜瘤患者的腦代償功能差，重要結(jié)構(gòu)損傷后難以恢復，故早期手術(shù)治療是提高側(cè)腦室腦膜瘤療效的關(guān)鍵[21]。本研究Pearson分析顯示80例患者的CBF和CBV值與預后神經(jīng)功能障礙、有效率都存在明顯負相關(guān)性(P<0.05)，而MTT與預后神經(jīng)功能障礙、有效率都存在明顯正相關(guān)性(P<0.05)，表明側(cè)腦室腦膜瘤的CT影像學特征可有效反映患者的預后情況。

總之，CT 檢查能夠明確側(cè)腦室腦膜瘤的性質(zhì)與血供狀態(tài)，顯微手術(shù)治療能取得比較好的效果，CT影像學特征對于判斷患者預后有很好的作用。