鄒美燕 李紅梅 戴界香 喻金梅 安云婷

宮頸癌是女性生殖系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響早期宮頸癌患者預(yù)后的重要因素之一，也是術(shù)后輔助治療的重要依據(jù)。研究顯示，盆腔淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移的早期宮頸癌患者，5年生存率達(dá)85%～90%，而一旦區(qū)域淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移，5年生存率則降至30%～60%。在術(shù)后常規(guī)組織病理學(xué)檢查淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性的患者中，仍有15%出現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，提示可能有常規(guī)組織病理學(xué)檢查未能發(fā)現(xiàn)的微小轉(zhuǎn)移灶，即微轉(zhuǎn)移(micrometastasis，MM)及孤立腫瘤細(xì)胞(isolated tumor cells，ITC)。

CK是構(gòu)成上皮細(xì)胞骨架蛋白一種單纖絲蛋白，通常于正常上皮細(xì)胞和上皮來源的惡性腫瘤細(xì)胞內(nèi)表達(dá)，而在間葉組織如淋巴結(jié)、血液和骨髓中不表達(dá)，因此如果在間葉組織中檢測(cè)到CK的存在，則意味著微轉(zhuǎn)移的發(fā)生。SCCA是從宮頸鱗癌組織中分離出來的腫瘤相關(guān)蛋白，可在正常鱗狀上皮組織及鱗狀細(xì)胞癌組織中表達(dá)，其在間葉組織中不表達(dá)。本研究選擇CK和SCCA作為宮頸癌腫瘤標(biāo)記物，采用免疫組織化學(xué)方法檢測(cè)它們?cè)谠缙趯m頸鱗癌患者盆腔淋巴結(jié)中的表達(dá)情況，結(jié)合臨床隨訪資料，探討宮頸癌淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移檢測(cè)的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性收集2012年1月至2013年12月在我院行宮頸癌根治術(shù)的Ⅰb1～Ⅱa1期患者(FIGO 2009)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①在我院初治且所有病歷資料記錄詳細(xì)完整；②術(shù)前影像學(xué)檢查提示無淋巴結(jié)腫大；③無腫瘤病史及嚴(yán)重合并癥；④術(shù)前診斷明確，在我院行廣泛性全子宮+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)；⑤術(shù)中探查淋巴結(jié)無明顯腫大；⑥術(shù)后病理證實(shí)為宮頸鱗狀細(xì)胞癌且淋巴結(jié)無癌轉(zhuǎn)移；⑦術(shù)前未行放化療；⑧所有患者手術(shù)均為同一組醫(yī)生完成。共有39例患者入選?；颊吣挲g30～62歲，平均54.5歲。FIGO(2009)臨床分期：Ⅰ期36例，Ⅱ期3例。選取上述患者宮頸癌原發(fā)病灶及盆腔淋巴結(jié)石蠟包埋組織，其中患者盆腔淋巴結(jié)取閉孔、髂內(nèi)及髂外3組淋巴結(jié)，共269枚。

1.2 試劑和方法

鼠單克隆抗SCCA抗體為Santa Cruz公司產(chǎn)品，鼠單克隆抗CK(AE1/AE2)抗體即用型、SP試劑盒及DAB顯色劑是北京中杉金橋產(chǎn)品。將所有石蠟包埋的宮頸癌原發(fā)灶及閉孔、髂內(nèi)、髂外3組盆腔淋巴結(jié)連續(xù)切取2張3 μm厚切片，分別用免疫組化SP法行SCCA和CK抗體檢測(cè)。所有步驟嚴(yán)格按試劑盒說明操作。

1.3 結(jié)果判斷

細(xì)胞質(zhì)中有棕黃色顆粒沉著為陽(yáng)性細(xì)胞。淋巴結(jié)中發(fā)現(xiàn)CK或SCCA標(biāo)記孤立的陽(yáng)性細(xì)胞或小于2 mm的陽(yáng)性細(xì)胞灶被認(rèn)為是微轉(zhuǎn)移陽(yáng)性。

1.4 隨訪情況

患者隨訪資料通過門診、電話2種方式獲得。收集的隨訪內(nèi)容主要包括婦科檢查、宮頸液基細(xì)胞學(xué)檢查、HPV檢測(cè)和血清學(xué)SCCA的檢測(cè)。隨訪時(shí)間計(jì)算：術(shù)后開始至最后一次隨訪結(jié)果無異常的時(shí)間或出現(xiàn)復(fù)發(fā)的時(shí)間，截止時(shí)間為2017年3月。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用IBM SPSS 23統(tǒng)計(jì)軟件，用四格表資料χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2種腫瘤標(biāo)記物的表達(dá)情況

CK和SCCA在宮頸鱗癌組織中均呈陽(yáng)性表達(dá)，表達(dá)率均為100.00%。在39例患者的269枚淋巴結(jié)中，發(fā)現(xiàn)8例患者11枚淋巴結(jié)呈陽(yáng)性表達(dá)，患者陽(yáng)性率為20.5%(8/39)，淋巴結(jié)陽(yáng)性率為4.1%(11/269)。有7例患者的9枚淋巴結(jié)檢測(cè)到CK呈陽(yáng)性表達(dá)，患者陽(yáng)性率為17.9%(7/39)，淋巴結(jié)陽(yáng)性率為3.35%(9/269)。4例患者的4枚淋巴結(jié)SCCA呈陽(yáng)性表達(dá)，患者陽(yáng)性率為10.3%(4/39)，淋巴結(jié)陽(yáng)性率為1.49%(4/269)。

2.2 微轉(zhuǎn)移表達(dá)與臨床病理因素的關(guān)系

本組宮頸癌患者的臨床資料中，微轉(zhuǎn)移與年齡、組織分化程度、臨床分期、浸潤(rùn)深度、脈管癌栓及腫瘤直徑均無明顯相關(guān)(P>0.05)，見表1。

表1 微轉(zhuǎn)移與各臨床病理因素的關(guān)系/例

2.3 復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移與微轉(zhuǎn)移的關(guān)系

所有患者進(jìn)行門診及電話追蹤隨訪，隨訪期限為33～62月。39例患者中局部復(fù)發(fā)4例，全身轉(zhuǎn)移3例。在復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移的7例患者中，5例檢測(cè)到微轉(zhuǎn)移；在未復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移的32例患者僅有3例存在微轉(zhuǎn)移，2組間具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=13.564，P=0.002)。

3 討論

微轉(zhuǎn)移是指非血液系統(tǒng)的惡性腫瘤細(xì)胞在發(fā)展過程中播散并存活于淋巴系統(tǒng)、血液循環(huán)、骨髓、肝、肺等組織中的微小腫瘤細(xì)胞灶。當(dāng)血液循環(huán)、骨髓、淋巴結(jié)中存在腫瘤細(xì)胞時(shí)，則提示腫瘤已不再局限，有發(fā)展為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶的可能。美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)(AJCC)對(duì)微轉(zhuǎn)移的分期給出了明確定義，即微轉(zhuǎn)移(micrometastasis，MM)是指腫瘤最大直徑為0.2～2 mm；孤立腫瘤細(xì)胞(isolated tumor cells，ITCs)則是腫瘤最大直徑≤0.2 mm或是散在的、孤立的腫瘤細(xì)胞。

前哨淋巴結(jié)是原發(fā)腫瘤引流區(qū)域發(fā)生轉(zhuǎn)移必經(jīng)的第一站淋巴結(jié)，前哨淋巴結(jié)能反映整個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)的狀況。目前獲得一致認(rèn)可的宮頸癌淋巴引流途徑為宮頸間質(zhì)-漿膜下淋巴管-宮旁淋巴結(jié)-髂內(nèi)、外淋巴結(jié)-髂總淋巴結(jié)-腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[1-4]，宮頸癌的SLN主要分布于閉孔和髂內(nèi)、髂外區(qū)。SLN的分布部位與宮頸部淋巴引流途徑基本相符。因此在本回顧性研究中，直接選取閉孔、髂內(nèi)、髂外3組淋巴結(jié)作為前哨淋巴結(jié)。

Lentz等[5]用免疫組化法檢測(cè)ⅠA2～ⅠB2期132例患者的3160枚淋巴結(jié)，發(fā)現(xiàn)患者陽(yáng)性率為15%，淋巴結(jié)的陽(yáng)性檢出率為0.9%(29/3160)。劉爽等[6]采用免疫組化法和聚合酶鏈法檢測(cè)早期宮頸鱗癌患者盆腔淋巴結(jié)中CK和 HPV16/18DNA的表達(dá)情況，在癌無轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)中，淋巴結(jié)中CK檢出率為2.51%(5/199)，HPV-DNA檢出率為18.13%(35/193)。而蔣燕明等[7]的研究中，在33例宮頸癌患者中65枚前哨淋巴結(jié)常規(guī)病理提示無轉(zhuǎn)移，用PCR法檢測(cè)淋巴結(jié)內(nèi)HPV-DNA，結(jié)果顯示有36枚HPV-DNA表達(dá)陽(yáng)性。本研究結(jié)果顯示患者微轉(zhuǎn)移的陽(yáng)性率為20.5%(8/39)，淋巴結(jié)陽(yáng)性率為4.1%(11/269)，與Lentz及劉爽等研究中免疫組化法的陽(yáng)性率相近。但是明顯低于蔣燕明的研究，分析主要與研究所采用檢測(cè)方法不同有關(guān)。

宮頸癌微轉(zhuǎn)移與各臨床病理因素尚未發(fā)現(xiàn)有固定相關(guān)性。本研究中發(fā)現(xiàn)微轉(zhuǎn)移與年齡、組織分化、臨床分期、浸潤(rùn)深度、脈管癌栓及腫瘤直徑均無關(guān)(P>0.05)，無明顯相關(guān)性。

微轉(zhuǎn)移是腫瘤轉(zhuǎn)移的一種形式，從原位癌灶中脫離的少量惡性腫瘤細(xì)胞在其他器官內(nèi)形成無法檢測(cè)到的微小腫瘤。脫離原發(fā)灶的腫瘤細(xì)胞從微轉(zhuǎn)移發(fā)展為臨床轉(zhuǎn)移主要與腫瘤細(xì)胞的生物學(xué)特性、機(jī)體的免疫狀態(tài)以及局部微環(huán)境相關(guān)。這些因素決定了該腫瘤細(xì)胞是進(jìn)入休眠或增殖為轉(zhuǎn)移瘤。當(dāng)腫瘤細(xì)胞呈增殖狀態(tài)時(shí)則造成臨床轉(zhuǎn)移；而處于休眠狀態(tài)的細(xì)胞則陷入細(xì)胞周期停滯，或增殖與凋亡處于平衡狀態(tài)，當(dāng)局部微環(huán)境合適時(shí)腫瘤細(xì)胞則可轉(zhuǎn)換成持續(xù)增殖狀態(tài)而出現(xiàn)臨床復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。Cibula等[8]研究表明，早期宮頸癌伴淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移的患者，預(yù)后較差。鄒美燕等[9]早期對(duì)29例患者的隨訪發(fā)現(xiàn)，復(fù)發(fā)組患者的微轉(zhuǎn)移率50%(7/14)，未復(fù)發(fā)組的微轉(zhuǎn)率為 6.7%(1/15)，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。本研究進(jìn)一步論證了復(fù)發(fā)與微轉(zhuǎn)移存在密切關(guān)聯(lián)。

對(duì)存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的宮頸癌患者，術(shù)后補(bǔ)充治療能明顯改善預(yù)后。然而傳統(tǒng)的化療藥物是針對(duì)分裂活躍的細(xì)胞，而對(duì)這些處于休眠狀態(tài)的腫瘤細(xì)胞療效不佳。故目前對(duì)術(shù)后存在微轉(zhuǎn)移的宮頸癌患者是否補(bǔ)充輔助治療，尚無定論。但是在臨床工作中，提示我們應(yīng)該對(duì)存在微轉(zhuǎn)移的患者進(jìn)行更加嚴(yán)密的隨訪、監(jiān)測(cè)，對(duì)患者實(shí)施個(gè)體化治療和管理方案，盡早發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶，及時(shí)實(shí)施妥當(dāng)?shù)奶幚矸桨?，提升患者生活質(zhì)量，提高遠(yuǎn)期預(yù)后效果。