楊文義 韓大正 武利萍 閆春曉 黃祎諾 譚莉霞 王航宇 董 勇 楊國威

賁門腫瘤是消化系統(tǒng)常見腫瘤，發(fā)生在胃賁門部位。賁門腫瘤發(fā)病早期無明顯不適，常與胃癌、食管癌相混淆，可通過超聲內(nèi)鏡加以鑒別。有學者提出了隧道技術(shù)概念，經(jīng)內(nèi)鏡黏膜下隧道腫瘤切除術(shù)(STER)臨床價值得到了證實。為觀察STER對賁門周圍固有肌層良性腫瘤的治療效果，此研究收集了50例賁門周圍固有肌層良性腫瘤患者資料，報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

此研究對象為我院2015年11月至2016年11月期間收治的符合納入標準的50例賁門周圍固有肌層良性腫瘤患者，隨機分為觀察組和對照組，每組25例，對照組男性15例，女性10例，年齡31～76歲，平均年齡(54.81±1.02)歲；病變直徑0.9～3.4 cm，平均直徑(1.58±0.24)cm。觀察組男性14例，女性11例，年齡30～75歲，平均年齡(54.80±1.04)歲；病變直徑0.9～3.3 cm，平均直徑(1.59±0.25)cm。兩組患者一般資料比較，P>0.05。

1.2 納入和排除標準

1.2.1 納入標準 ①符合賁門癌腫瘤內(nèi)科診治指南[1]；②通過消化內(nèi)鏡檢測顯示賁門隆起型病變，呈橢圓形低回聲病變，回聲均勻、邊界清晰，考慮為賁門周圍固有肌層良性腫瘤；③無手術(shù)禁忌證，均耐受手術(shù)；④自愿簽署《知情同意書》。

1.2.2 排除標準 ①合并重要臟器功能嚴重不全；②精神異常、惡性病變者；③臨床資料不完善者，或中途退出研究者。

1.3 治療方法

對照組患者行常規(guī)外科手術(shù)治療，取上腹正中切口，切開入腹，觀察腫瘤大小、部位等，行胃部分切除術(shù)，腹腔引流，常規(guī)關(guān)腹。

觀察組患者行經(jīng)內(nèi)鏡黏膜下隧道腫瘤切除術(shù)，術(shù)前檢查并徹底清洗胃黏膜和賁門，將美蘭生理鹽水注射到距門齒3.6 cm黏膜下，在內(nèi)鏡下采用Dual刀做“倒T”切口，切開黏膜，建立黏膜下隧道到距賁門3.9 cm，確保黏膜下腫瘤在隧道中充分暴露。采用IT刀逐層離斷黏膜下腫瘤，術(shù)后創(chuàng)面采用止血鉗處理。內(nèi)鏡退出隧道，隧道入口通過多枚金屬夾閉合。

術(shù)中少量出血者，給予1∶1萬U去甲腎上腺素鹽水沖洗孔道，給予電凝處理；活動性出血者，應用熱止血鉗鉗夾出血點后電凝止血；術(shù)中若發(fā)生肌層穿孔，病變分離后，圈套器圈套切除，必要時可分塊切除病變；黏膜層小穿孔者，肽夾可直接夾閉，黏膜層大穿孔者，給予纖維蛋白噴灑封閉。術(shù)后禁食禁飲72 h，密切監(jiān)測生命體征變化，記錄24 h尿量，術(shù)后給予抑酸、胃黏膜保護劑、抗生素等治療，復查胸腹透無明顯異常，可給予流質(zhì)食物，逐步過渡到普通飲食。

1.4 觀察指標

①對比兩組患者手術(shù)時長、住院時間、治療費用等；②統(tǒng)計兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，包括發(fā)熱、皮下氣腫、切口疼痛、切口感染等。③術(shù)后1個月進行復查，觀察創(chuàng)面愈合情況。

1.5 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)時間、住院時間、治療費用比較

與對照組患者手術(shù)時間、住院時間、治療費用等指標比較，觀察組占優(yōu)勢(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者手術(shù)時間、住院時間、治療費用比較

2.2 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

與對照組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，P<0.05，見表2。全部患者經(jīng)保守治療后痊愈。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較/例

2.3 復查結(jié)果比較

術(shù)后1個月復查，觀察組23例(92.00%)創(chuàng)面愈合，2例有數(shù)枚鈦夾殘留，內(nèi)鏡下摘除，術(shù)后3個月復查全部愈合，無1例復發(fā)。對照組20例(80.00%)創(chuàng)面愈合，5例鈦夾殘留經(jīng)內(nèi)鏡下摘除，3個月后復查愈合，無復發(fā)。

3 討論

胃固有肌層腫瘤常發(fā)于胃底賁門處，多為平滑肌瘤和間質(zhì)瘤。平滑肌瘤雖是1種良性腫瘤，但隨著病情的進展，瘤體逐漸增大，有數(shù)據(jù)顯示平滑肌瘤惡變率高達10%左右[2]。無論是間質(zhì)瘤還是平滑肌瘤，瘤體增大會壓迫局部，出現(xiàn)胸痛、進食哽咽、刺激性咳嗽等不適，對患者身體健康造成嚴重影響。對于賁門周圍固有肌層良性腫瘤患者，臨床主張以手術(shù)為主，常見的切除手術(shù)包括外科手術(shù)和內(nèi)鏡下行手術(shù)治療，其中傳統(tǒng)外科手術(shù)因賁門位置比較特殊，手術(shù)創(chuàng)傷相對較大，風險高，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，影響預后效果。因此內(nèi)鏡下治療成為了臨床首選治療方式。目前臨床常見的內(nèi)鏡手術(shù)包括ESE、ESD、EFR等。但譚玉勇等[3]認為對于消化道固有肌層黏膜下腫瘤患者，ESD完全切除率僅為70%左右，EFR和ESE雖切除率高，但術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，限制了臨床應用。

賁門周圍固有肌層腫瘤與食管固有肌層腫瘤形態(tài)存在較大的差異，前者呈不規(guī)則分葉狀生長，后者呈球形或橢圓形，可能與賁門固有肌層結(jié)構(gòu)密切相關(guān)[4]。隨肌纖維走行，腫瘤可形成類似角樣的分葉和固有肌纖維相連，周邊平坦，中央隆起，賁門黏膜覆蓋在病變表明，無法觀察到病變周邊平坦形態(tài)，故鏡下病變大小較實際切除標本更小。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的飛速發(fā)展，超聲內(nèi)鏡可明確賁門黏膜下腫瘤與固有肌層的關(guān)系，分界清楚，符合內(nèi)鏡下治療適應證[5]。經(jīng)內(nèi)鏡隧道技術(shù)的提出，大大拓寬了內(nèi)鏡治療的適應證。徐美東等[6]研究表明，23例胃固有肌層腫瘤患者均接受內(nèi)鏡經(jīng)黏膜下隧道腫瘤切除術(shù)(STER)治療，結(jié)果顯示內(nèi)鏡經(jīng)黏膜下隧道腫瘤切除術(shù)可一次性完整切除病變，快速恢復消化道完整性，降低消化道瘺發(fā)生率。對于固有肌層的賁門良性腫瘤，在距離瘤體3～5 cm處建立黏膜下隧道，腫瘤切除后，采用金屬夾完整對縫切口，利于恢復消化道完整性，在完整切除腫瘤的同時，避免或降低消化道瘺發(fā)生率。

有臨床研究表明，在接受隧道技術(shù)治療時，在隧道內(nèi)易迷失方向，不易探尋病變，延長手術(shù)時間，增加并發(fā)癥發(fā)生風險。熊英等[7]研究表明，亞甲藍定位賁門固有肌層病變，可縮短手術(shù)操作時間，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。此研究在病變近端黏膜給予美蘭生理鹽水注射，幫助術(shù)者定位，縮短探尋病變的時間。此外在建立隧道時，應延伸至瘤體遠端1 cm處，確保隧道內(nèi)空間充足，更好地暴露瘤體，利于手術(shù)操作。此研究結(jié)果表明，在手術(shù)操作時間、住院時間、治療費用、并發(fā)癥發(fā)生率等方面，觀察組上述指標均優(yōu)于對照組(P<0.05)，表明STER治療賁門周圍固有肌層良性腫瘤具有安全有效的特點，有利于降低并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時間，減少治療費用，改善預后效果。STER對賁門固有肌層良性腫瘤治療優(yōu)勢包括[8]：①通過黏膜層和固有肌層空間建立隧道，縮短手術(shù)操作時間；②在瘤體上方3～5 cm建立隧道，可確保腫瘤切除部位黏膜層的完整性；③內(nèi)鏡下隧道技術(shù)在切除固有肌層腫瘤的同時，避免損傷周圍組織、臟器，減少出血、穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生。在應用STER切除病變時，應注意以下幾點[9]：①不應急于切除白色瘤體，待病變邊界全部確定后再切除；②分葉形或多角形病變，采用電刀向下剝離，剝離部分病變后，圈套切除病變；③對于較大病變可一次性完整切除者，建議在隧道內(nèi)分割，避免較大病變勉強取出時導致隧道入口撕裂，增加封閉難度。本組結(jié)果，表明STER利于術(shù)后創(chuàng)面愈合，提高治療效果，改善患者預后。

綜上所述，經(jīng)內(nèi)鏡黏膜下隧道腫瘤切除術(shù)治療賁門周圍固有肌層良性腫瘤具有安全、有效的特點，有利于降低并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時間，加快患者康復速度。當然，對于此術(shù)式適應證的選擇及并發(fā)癥的處理，還需進一步研究和完善。