曾 雷 龔曉昌 敖 帆 湯軼強(qiáng) 謝洪輝 敖楓華 陳淑蘭 李金高

第七版AJCC/UICC鼻咽癌分期中將顳下窩和/或咀嚼肌間隙受侵歸為T4期，而顳下窩與咀嚼肌間隙概念并不相同，因此顯得矛盾而重復(fù)。第八版AJCC/UICC則明確指出原發(fā)灶侵犯范圍超過翼外肌外緣歸為T4期，而單純翼內(nèi)肌和/或翼外肌受侵降期為T2期。本研究通過分析2006年1月至2011年6月期間在我院接受調(diào)強(qiáng)放療的155例T4期(第七版AJCC分期)鼻咽癌治療結(jié)果，進(jìn)一步比較第七版和第八版AJCC/UICC分期的合理性。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

收集2006年1月至2011年6月期間在江西省腫瘤醫(yī)院收治的經(jīng)病理確診、無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的有完整鼻咽和頸部MRI資料的初治鼻咽癌患者155例。男性112例，女性43例。年齡16～74歲，中位年齡49歲。病理類型均為非角化性癌。按第七版AJCC/UICC分期標(biāo)準(zhǔn)：N0、N1、N2、N3分別為45、60、32、18例。根據(jù)第八版AJCC/UICC分期標(biāo)準(zhǔn)重新分期，4例由T4期降為T2期，28例由T4期降為T3期，故T4期共123例。

1.2 放射治療

鼻咽和上頸部靶體積采用全程IMRT技術(shù)照射，下頸部和鎖骨上區(qū)靶體積采用頸前半野常規(guī)技術(shù)照射。所有患者取仰臥位，頭頸肩熱塑面罩固定。定位CT掃描范圍從顱頂至胸鎖關(guān)節(jié)下2 cm，3 mm重建。鼻咽大體腫瘤體積(GTVnx)和頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)體積(GTVnd)根據(jù)MRI顯示的鼻咽腫瘤和頸部淋巴結(jié)勾畫。臨床靶區(qū)1(CTV1)為GTVnx外擴(kuò)5～10 mm，臨床靶區(qū)2(CTV2)包括顱底、后組篩竇、蝶竇底部、翼突、翼腭窩、卵圓孔、鼻腔后1/3、咽旁間隙、咽后間隙等鼻咽腫瘤可能侵犯的區(qū)域，以及需要預(yù)防照射的頸部淋巴引流區(qū)。各計(jì)劃靶區(qū)(PTV)在上述各靶區(qū)三維方向各外擴(kuò)5 mm。GTVnx、GTVnd、CTV1、CTV2各自對應(yīng)的PTV的處方劑量分別為68～76 Gy、66～70 Gy、60Gy和50～54 Gy，分30-33次，每周5次。

1.3 化療

共128例患者接受了以鉑類為基礎(chǔ)的化療。其中，同期化療6例，新輔助+同期化療25例，同期+輔助化療8例，新輔助化療49例，新輔助+同期+輔助化療40例。新輔助及輔助化療方案為：PF或TP(5-Fu 750 mg/m2·d1-4，或多西他賽 75 mg/m2·d1+DDP 80 mg/m2·d1)，每3周重復(fù)。同期化療方案為PF、TP 3周方案、單藥DDP80 mg/m23周方案或每周單藥DDP 30 mg/m2·d1。

1.4 隨訪方法

分別于治療結(jié)束時(shí)、治療結(jié)束后1個(gè)月和治療后3個(gè)月分別進(jìn)行療效評價(jià)，以后3年內(nèi)每3個(gè)月隨訪1次，治療后3～5年內(nèi)、每6個(gè)月隨訪1次，5年之后、每年隨訪1次。全組病例隨訪3～102個(gè)月，中位隨訪時(shí)間為47個(gè)月。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，用Kaplan-Meier計(jì)算生存率。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

155例T4期(第七版分期)患者5年總生存率為72.6%，無局部復(fù)發(fā)生存率為77.2%，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存率為69.8%，無病生存率為51.0%。根據(jù)第八版AJCC/UICC分期標(biāo)準(zhǔn)重新分期，4例由T4期降為T2期，28例由T4期降為T3期，T4期共123例，5年無局部復(fù)發(fā)生存率分別為100%，92.6%、72.9%(圖1，T2 vs T3,P=0.582；T2 vs T4，P=0.303；T3 vs T4，P=0.084)。123例T4期(第八版分期)患者5年總生存率為68.9%，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存率為73.1%，無病生存率為49.5%。

圖1 鼻咽癌第八版UICC/AJCC T分期無局部復(fù)發(fā)生存曲線

2.2 預(yù)后因素分析

對155例第七版AJCC分期為T4期的鼻咽癌患者行單因素分析，結(jié)果顯示性別、顱神經(jīng)是否受侵與患者無局部復(fù)發(fā)生存率有關(guān)。性別、年齡、顱神經(jīng)是否受侵、N分期、化療與無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存率無關(guān)。性別與總生存率有關(guān)(表1)。多因素分析顯示:性別、顱神經(jīng)是否受侵以及化療與無局部復(fù)發(fā)生存率有關(guān)，N分期與無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存率有關(guān)，性別與總生存率有關(guān)(表2)。

表1 155例T4期(第七版AJCC分期)鼻咽癌患者預(yù)后單因素分析

表2 155例T4期(第七版AJCC分期)鼻咽癌患者預(yù)后多因素分析

對123例第八版AJCC分期為T4期的鼻咽癌患者行單因素分析，結(jié)果顯示年齡、顱神經(jīng)是否受侵、N分期、化療與無局部復(fù)發(fā)生存率無關(guān)，性別有影響無局部復(fù)發(fā)生存率的趨勢(P=0.058)。性別、年齡、顱神經(jīng)是否受侵、N分期、化療與無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存率無關(guān)。性別與總生存率有關(guān)(表3)。多因素分析顯示性別、化療與無局部復(fù)發(fā)生存率有關(guān)，N分期與無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存率有關(guān)，性別與總生存率有關(guān)(表4)。

表3 123例T4期(第八版AJCC分期)鼻咽癌患者預(yù)后單因素分析

表4 123例T4期(第八版AJCC分期)鼻咽癌患者預(yù)后多因素分析

3 討論

根據(jù)AJCC第七版癌癥分期手冊，咀嚼肌間隙由圍繞頸深筋膜表層的咀嚼肌組成，從翼內(nèi)肌和翼外肌延伸到咬肌和顳肌。Sze等和Pan等研究表明翼內(nèi)外肌受累并不像超過翼外肌外側(cè)侵犯一樣生存率差，臨床中翼內(nèi)肌和/或翼外肌侵犯者預(yù)后差可能是因?yàn)橥瑫r(shí)合并其他解剖結(jié)構(gòu)的侵犯，因此，建議單純翼內(nèi)肌和/或翼外肌受侵歸為T2，超過翼外肌外側(cè)緣歸為T4[1-2]。目前，第八版AJCC分期采納了該建議。本研究中155例T4期(第七版AJCC分期)患者，根據(jù)第八版AJCC/UICC分期標(biāo)準(zhǔn)重新分期，有4例由T4期降為T2期，28例由T4期降為T3期，T4期共123例，5年無局部復(fù)發(fā)生存率分別為100%，92.6%、72.9%(圖1，T2 vs T3,P=0.582；T2 vs T4，P=0.303；T3 vs T4，P=0.084)。單純翼內(nèi)肌和/或翼外肌受侵的4例患者，均未出現(xiàn)鼻咽局部復(fù)發(fā)，5年無局部復(fù)發(fā)生存率為100%，故降為T2期是合理的。而第八版AJCC分期的123例T4期患者5年無局部復(fù)發(fā)生存率低于第七版AJCC分期的155例T4期患者的無局部復(fù)發(fā)生存率(72.9% vs 77.2%)。因此，第八版AJCC分期T分期較第七版AJCC分期更合理。

有文獻(xiàn)報(bào)道性別是影響預(yù)后的因素之一。Cao等分析了70例接受調(diào)強(qiáng)放療的T4期鼻咽癌的預(yù)后因素，發(fā)現(xiàn)性別是無局部復(fù)發(fā)生存率的獨(dú)立影響因素[3]。Teo等在903例鼻咽癌資料中分析影響預(yù)后的因素表明，女性和男性的5年生存率分別為75.5%和62.7%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。多因素分析表明性別是影響預(yù)后的獨(dú)立預(yù)后指標(biāo)[4]。本研究中對于第七版AJCC分期為T4期和第八版分期為T4期鼻咽癌，多因素分析也表明性別均是影響無局部復(fù)發(fā)生存率和總生存率的獨(dú)立預(yù)后因素。

顱神經(jīng)侵犯的患者往往被認(rèn)為預(yù)后不佳[5-6]。在第六版AJCC分期系統(tǒng)中將存在顱神經(jīng)侵犯的狀況歸為T4期。Cao等和Teo等研究結(jié)果也發(fā)現(xiàn)顱神經(jīng)受侵是無局部復(fù)發(fā)生存率的不良預(yù)后因素[3-4]。Chen等分析154例接受調(diào)強(qiáng)放療的鼻咽癌臨床資料，結(jié)果表明顱神經(jīng)受侵與顱內(nèi)受侵無局部復(fù)發(fā)生存率相近[7]。本研究中第七版AJCC分期為T4期的155例鼻咽癌患者多因素分析顯示顱神經(jīng)受侵與無局部復(fù)發(fā)生存率有關(guān)。根據(jù)第八版AJCC分期，由于復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較低的翼內(nèi)外肌受侵的T4期患者降期為T2或T3，顱神經(jīng)受侵與顱內(nèi)受侵復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)相似，故顱神經(jīng)受侵未成為無局部復(fù)發(fā)生存率的不良預(yù)后因素。

目前的隨機(jī)臨床研究和Meta分析結(jié)果顯示，放化聯(lián)合治療可使局部晚期鼻咽癌患者受益。Zhang等[8]在2010年將鼻咽癌高發(fā)區(qū)的7個(gè)III期臨床隨機(jī)試驗(yàn)共1608名局部晚期鼻咽癌患者納入Meta分析，得出結(jié)論：同期放化療組可提高患者總生存率并降低局部復(fù)發(fā)率和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率。Ma等[9]的III期臨床研究也比較了單純放療和誘導(dǎo)化療+放療的療效，共入組456例局部晚期鼻咽癌患者，結(jié)果顯示誘導(dǎo)化療提高了5年無復(fù)發(fā)生存率和局部無復(fù)發(fā)生存率，兩組差異有顯著意義。但不能提高無轉(zhuǎn)移生存率和總生存率。而本研究中第七版AJCC分期為T4期的155例鼻咽癌患者多因素分析顯示化療與無局部復(fù)發(fā)生存率有關(guān)，而與總生存率無關(guān)。由于本研究中化療模式較多，各組病例數(shù)不均衡，難以進(jìn)一步分析各化療模式對預(yù)后的影響。

本研究中對于第七版AJCC分期為T4期和第八版分期為T4期鼻咽癌，多因素分析表明N分期均是影響無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存率的獨(dú)立預(yù)后因素。多項(xiàng)針對T4期鼻咽癌的預(yù)后研究也發(fā)現(xiàn)N分期與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移有關(guān)[7,10-11]。

有文獻(xiàn)報(bào)道鼻咽原發(fā)灶的體積是T4期鼻咽癌的預(yù)后因素[12-13]。本研究為回顧性研究，由于部分放療計(jì)劃丟失，不能獲得鼻咽原發(fā)灶的體積參數(shù)，無法將原發(fā)灶體積納入多因素分析，對預(yù)后分析結(jié)果造成一定偏倚。