韓 剛 龔航軍 王以東 曹 羽 付曉伶

胃Dieulafoy病(杜氏病)又稱胃黏膜下恒徑動脈破裂出血，是臨床上較少見的上消化道出血，約占1.5%[1]。由于其病灶小，位置較特殊，發(fā)病前癥狀隱匿，診斷難度較大，但其一旦發(fā)病，出血量大，病死率高。及早明確診斷、準確定位出血部位，并選擇合適治療方式是胃Dieulafoy病成功救治的關(guān)鍵[2]。近年來，隨著腹腔鏡及胃鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，胃Dieulafoy病的檢出率明顯提高，且其治療理念也出現(xiàn)重大的變化[3]。為了達到更準確的定位，本研究采用腹腔鏡聯(lián)合胃鏡的方式治療胃Dieulafoy病患者，并與同期開放手術(shù)比較，旨在探討兩種術(shù)式的臨床療效及對預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2012年1月至2016年12月上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院胃腸外科共收治62例胃Dieulafoy病患者，入組標準：①患者因上消化道出血入院，經(jīng)急診胃鏡檢查確診[4]；②均為首次發(fā)病出血，保守治療無效；③排除近期使用過損傷胃黏膜的藥物、肝病史、消化性潰瘍史及合并嚴重心肝腎等功能障礙者。男性34例，女性28例，年齡25～68歲，平均(49.4±6.1)歲；均有不同程度便血、休克，血紅蛋白50～90 g/L，平均(71.4±6.8)g/L；出血部位：胃壁48例，胃竇14例。按照隨機數(shù)字表法將患者隨機分為2組，其中治療組(腹腔鏡聯(lián)合胃鏡手術(shù))31例、對照組(開放手術(shù))31例。2組年齡、性別、血紅蛋白、出血部位等基本資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審議通過，患者或家屬均自愿簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

治療組采用氣管內(nèi)插管靜脈復(fù)合麻醉，取仰臥位，臍部穿刺建立人工氣腹，壓力12～15 mmHg，臍部以上1 cm處置入10 mmTrocar作為觀察孔進行腹腔鏡探查，右側(cè)腋前線與肋緣交界處以下1 cm處、鎖骨中線平臍處分別置入10 mm、5 mm Trocar作為主操作孔和輔助孔。在腹腔鏡監(jiān)視下進行腹腔探查，插入胃鏡，吸盡胃內(nèi)積血，尋找病灶位置。在確定出血點后，將胃鏡光源對準病灶，在病灶周圍2 cm處，用抓鉗夾住并提起病灶所在胃壁，采用線形切割吻合器(Endo-GIA)楔形切除病變處胃壁，通過胃鏡確認切除且縫合處無出血后嚴密縫合。對照組采用傳統(tǒng)上腹正中切口方式實施常規(guī)開放手術(shù)。2組術(shù)畢常規(guī)放置胃管，給予常規(guī)護理，待胃腸功能基本恢復(fù)后拔除。術(shù)后標本送病理檢查。

1.3 觀察指標

記錄2組患者的手術(shù)相關(guān)指標，包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、胃管拔除時間、排氣時間、住院時間等，觀察術(shù)后并發(fā)癥、轉(zhuǎn)歸，并通過復(fù)查胃鏡比較2組的止血效果及術(shù)后再出血情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組各項手術(shù)指標比較

與對照組比較，治療組手術(shù)時間、胃管拔除時間、排氣時間、住院時間均明顯縮短，術(shù)中出血量也明顯減少，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 2組各項手術(shù)指標比較

2.2 術(shù)后并發(fā)癥比較

兩組術(shù)后各并發(fā)癥比較，均無顯著性差異(P>0.05)；而治療組術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率為6.4%，明顯低于對照組(25.8%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組術(shù)后并發(fā)癥比較(例，%)

2.3 預(yù)后比較

16例再出血患者中，均轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療，其中3例死亡，病死率為4.8%。2組患者的再出血率、死亡率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 2組患者預(yù)后比較(例，%)

3 討論

胃Dieulafoy病的發(fā)病機制尚不清楚，多數(shù)學(xué)者認為是胃黏膜下血管先天發(fā)育畸形所致，病灶好發(fā)于胃底近賁門6 cm以內(nèi)的胃體小彎及其前后壁處[5]。生理情況下，胃壁供血動脈分支進入胃壁后逐漸變細，末梢可形成毛細血管網(wǎng)。胃Dieulafoy病患者的供血動脈分支則始終保持恒定直徑，且增多迂曲。此外，Wanken纖維束將動脈與黏膜緊密相連，構(gòu)建了黏膜易損區(qū)，易形成壓迫性潰瘍，加上消化液的長期腐蝕作用，動脈裸露磨擦，最終因破裂導(dǎo)致上消化道大出血[6]。該病所致出血通常難以控制，藥物及抑酸等保守治療效果不佳，且病情易出現(xiàn)反復(fù)。以往胃Dieulafoy 病患者常采取開放手術(shù)治療，但創(chuàng)傷較大、術(shù)后恢復(fù)慢。同時研究發(fā)現(xiàn)，開放手術(shù)在尋找出血點方面存在局限性，為了確保病灶的徹底切除，甚至被迫采取遠端胃大部分切除，極易造成無法控制的出血，使患者死于失血性休克等多種并發(fā)癥[7]。因此，近年來，探尋提高GIST術(shù)中定位，提高手術(shù)切除效率，促進術(shù)后恢復(fù)一直該領(lǐng)域研究的熱點。

近年來，隨著微創(chuàng)外科的不斷普及，胃鏡聯(lián)合腹腔鏡也成為治療胃Dieulafoy病的1種新手段，其主要是通過胃鏡對出血病灶進行輔助定位，在提高手術(shù)精確性、減輕損傷中具有積極的應(yīng)用價值[8]。本研究中，腹腔鏡在胃鏡的指引下實施病灶切除，結(jié)果顯示，與對照組比較，治療組手術(shù)時間、胃管拔除時間、排氣時間、住院時間均明顯縮短，術(shù)中出血量也明顯減少(P<0.05)，且術(shù)后總并發(fā)癥的發(fā)生率明顯降低，說明腹腔鏡、胃鏡聯(lián)合手術(shù)能夠為腹腔鏡提供準確的病變部位，并協(xié)助其完成手術(shù)，減少手術(shù)損傷，提高手術(shù)安全性。王偉[9]研究認為，腹腔鏡聯(lián)合胃鏡治療胃 Dieulafoy 病的成功率可達100%，一方面可避免開腹探查所致腹腔污染，另一方面還提高了病灶切除的完整性與準確性。趙瀅等[10]研究認為，由于胃 Dieulafoy 病為良性病變，切除的病灶范圍不宜過大，且手術(shù)切緣應(yīng)距離病灶2 cm以上，以保證病灶的徹底切除，而腹腔鏡聯(lián)合胃鏡行胃楔形切除術(shù)是較為理想的術(shù)式，效果明顯，可將損傷程度降至最低。

本研究結(jié)果顯示，治療組患者的再出血率22.6%、死亡率3.2%，對照組分別為29.0%、6.4%，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，提示腹腔鏡與胃鏡雙鏡內(nèi)外結(jié)合，可達到開放手術(shù)同樣的止血效果及預(yù)后。李永明等[11]研究發(fā)現(xiàn)，在嚴格掌握適應(yīng)證的基礎(chǔ)上，胃鏡引導(dǎo)下腹腔鏡手術(shù)有助于準確定位，胃壁切除少，切口感染率低，術(shù)后恢復(fù)快。我們研究認為，采用腹腔鏡聯(lián)合胃鏡治療胃Dieulafoy病，需掌握一定適應(yīng)證：①出血灶定位不準確、胃鏡下治療失敗。②病灶較小，術(shù)前影像學(xué)定位不準確，手術(shù)切除范圍難以確定。③急癥手術(shù)術(shù)前準備不足，可考慮先行腹腔鏡胃腔探查術(shù)，再行內(nèi)鏡下手術(shù)治療。

綜上所述，腹腔鏡聯(lián)合胃鏡治療胃Dieulafoy病在止血效果、預(yù)后等方面與開腹手術(shù)相當，且在手術(shù)診斷定位、減少術(shù)后并發(fā)癥，促進胃腸道功能恢復(fù)等方面具有明顯優(yōu)勢，值得推廣應(yīng)用。