虞新華

（鄱陽縣油墩街中心衛(wèi)生院 骨科，江西 上饒 333119）

0 引言

隨著社會老齡化的不斷發(fā)展，股骨粗隆間骨折的發(fā)生率明顯升高，嚴(yán)重影響了老年患者的生活質(zhì)量和身體健康[1]。因此，在老年股骨粗隆間骨折患者臨床治療中，能否選擇一種科學(xué)合理的治療方式對于患者的預(yù)后具有重要的臨床意義[2]。本文回顧分析了我院收治的74例不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折老年患者的臨床資料，旨在通過對比PFNA與人工股骨頭置換術(shù)的臨床療效，為患者選擇何種術(shù)式提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年7月至2018年1月我院收治的不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折老年患者共74例。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者年齡為60歲以上；均為創(chuàng)傷所致的閉合性骨折；骨折按 Evans-Jensen分型為Ⅱ、Ⅲ型。排除標(biāo)準(zhǔn)：陳舊性骨折；多發(fā)性骨折；髖關(guān)節(jié)嚴(yán)重骨性關(guān)節(jié)炎；單側(cè)或雙側(cè)下肢癱瘓。根據(jù)具體治療方法的不同分為觀察組和對照組各37例。觀察組男14例，女23例；年齡61-86歲，平均（75.23±3.36）歲；致傷原因：摔傷18例，交通事故傷10例，墜落傷5例，其他4例；骨折Evans分型：Ⅱ型18例，Ⅲ型19例；合并內(nèi)科疾?。焊哐獕?0例，冠心病9例，糖尿病13例，慢性支氣管炎5例。對照組男15例，女22例；年齡62-87歲，平均（75.31±3.35）歲；致傷原因：摔傷17例，交通事故傷11例，墜落傷5例，其他4例；骨折Evans分型：Ⅱ型17例，Ⅲ型20例；合并內(nèi)科疾?。焊哐獕?1例，冠心病9例，糖尿病12例，慢性支氣管炎5例。兩組患者的一般資料方面均無顯著性差異（P＞0.05），具有臨床可比性。

1.2 方法

觀察組患者采用PFNA內(nèi)固定術(shù)進(jìn)行治療。術(shù)前，行股骨正側(cè)位X線片，對髓腔大小進(jìn)行估算并擬定PFNA的長度和直徑?；颊叱恃雠P位，健肢適當(dāng)外展，患肢則與軀干保持約10°-15°內(nèi)收，并在牽引床透視下完成復(fù)位。復(fù)位滿意后選擇大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)近側(cè)作一長度為5-7 cm的縱向切口，充分暴露大轉(zhuǎn)子尖端，并將導(dǎo)針緩慢轉(zhuǎn)入尖端處。透視滿意后，在髓腔近端實(shí)施開口擴(kuò)髓，選用直徑適宜的PFNA主釘插入股骨近端髓腔，同時打入專用導(dǎo)針。選擇遠(yuǎn)端距股骨頭關(guān)節(jié)面約0.5-1.0 cm位置處，沿導(dǎo)針打入螺旋刀片，確認(rèn)螺旋刀片安裝穩(wěn)妥后行遠(yuǎn)端定位器安裝，鉆孔置入鎖釘。對照組患者給予人工股骨頭置換術(shù)進(jìn)行治療?；颊叱蕚?cè)臥位，選擇髓部后外側(cè)行切口切開，離斷旋后肌群，充分顯露后側(cè)關(guān)節(jié)囊并予以切開操作，取出股骨頭，保留大小粗隆骨折塊。小粗隆骨折塊復(fù)位成功后行鋼絲結(jié)扎，并于股骨小粗隆上方（約2cm處）實(shí)施截骨，同時將頭頸切除。測定頭頸直徑,并予以擴(kuò)髓處理。選擇型號適合的假體柄進(jìn)行骨水泥固定，參照股骨頭的具體直徑選擇并安裝假體雙極頭。

1.3 觀察方法

比較兩組患者的術(shù)中出血量、平均手術(shù)時間以及術(shù)后下床活動時間等相關(guān)指標(biāo)。術(shù)后6個月，分別對兩組患者進(jìn)行患肢Harris功能評分，分?jǐn)?shù)越高表示患肢功能恢復(fù)的越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

將收集到的數(shù)據(jù)通過SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，計量資料均用表示，以t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中出血、手術(shù)時間及下地活動時間比較

觀察組患者的術(shù)中出血量明顯多于對照組，術(shù)后下床活動時間則明顯短于對照組，但觀察組的手術(shù)時間明顯長于對照組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 兩組患者的術(shù)中出血、手術(shù)時間及下地活動時間比較

表1 兩組患者的術(shù)中出血、手術(shù)時間及下地活動時間比較

組別 例數(shù) 術(shù)中出血量(mL)術(shù)后下地活動時間(d)對照組 37 136.1±114.4 46.2±8.7 16.2±4.7觀察組 37 345.6±172.3 56.4±8.5 6.5±1.6 P - ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05手術(shù)時間(min)

2.2 Harris評分比較

術(shù)后半年，觀察組患者的Harris評分明顯高于觀察組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后1年，兩組患者的Harris評分無顯著性差異（P＞0.05）。可見，觀察組患者的患肢功能恢復(fù)早于對照組，有利于早期活動。

表2 兩組患者的術(shù)后患肢Harris功能評分比較）

表2 兩組患者的術(shù)后患肢Harris功能評分比較）

組別 例數(shù) 術(shù)后半年 術(shù)后1年對照組 37 76.8士1.7 86.5士3.8觀察組 37 79.6士1.9 85.4士3.9 P-＜0.05 ＞0.05

3 討論

老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者多伴有各種不同的內(nèi)科基礎(chǔ)疾病，不適宜長期臥床或制動，手術(shù)治療則能幫助患者盡早下床，從事早期功能鍛煉，有利于患者早日康復(fù)[3]。但是不同的手術(shù)在生物力學(xué)方面各具優(yōu)缺點(diǎn)，手術(shù)療效也各有優(yōu)劣，因此，時至今日對于老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者尚未達(dá)成統(tǒng)一的手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)[4]。

PFNA是在PFN基礎(chǔ)上改進(jìn)研發(fā)的股骨近端髓內(nèi)釘，其療效明顯優(yōu)于PFN。PFNA的突出特點(diǎn)與優(yōu)勢就是單釘螺旋刀片鎖定設(shè)計[5]。PFNA術(shù)中操作簡單，無需預(yù)先鉆孔，可將螺旋刀片直接打入至股骨頸內(nèi)，而將手柄便摘除后便可自動鎖定，明顯減少了術(shù)中出血量，同時也大大縮短了手術(shù)時間[6]。此外，在打入螺釘時，通過對骨的擠壓作用，極大地提高了內(nèi)置物的鉚合力，同時也加強(qiáng)了抗旋轉(zhuǎn)和抗切割能力。有硏究資料顯示1000N以上的應(yīng)力才可能導(dǎo)致出現(xiàn)螺旋刀片切割股胥頭的現(xiàn)象[7]。因此，可以說PFNA是治療不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的有效方法之一[8]。但值得注意的是，老年患者一般體質(zhì)較差、骨質(zhì)疏松嚴(yán)重，且合并基礎(chǔ)疾病較多，而PFNA術(shù)中固定困難，患者在術(shù)后往往不敢過早下地活動，從而延長了臥床時間，不利于患者早日康復(fù)。再加上PFNA內(nèi)固定術(shù)術(shù)后容易出現(xiàn)螺釘松動、穿出以及髓內(nèi)翻崎形，甚至骨折延遲愈合等現(xiàn)象。比較而言，人工髓關(guān)節(jié)置換術(shù)則具有以下幾點(diǎn)優(yōu)勢：手術(shù)操作簡便，可快速實(shí)現(xiàn)機(jī)械穩(wěn)定，縮短臥床時間，利于患者及早下地活動；該術(shù)式有效處理了患肢的切口愈合問題,且不會造成內(nèi)固定物松動等現(xiàn)象的發(fā)生，也避免了髓關(guān)節(jié)內(nèi)翻崎形以及骨折延遲愈合等問題；該術(shù)式便于護(hù)理，有效縮短了患者的康復(fù)周期，也減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。當(dāng)然，人工股骨頭置換術(shù)也會面臨髓關(guān)節(jié)脫位、假體周圍感染、假體使用壽命、骨水泥退化斷裂以及生物相容性等后期問題。因此，考慮到老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者具有體重較輕、體質(zhì)較差等特點(diǎn)，人工股骨頭置換術(shù)可作為優(yōu)先考慮的手術(shù)方式之一。