胡志強(qiáng)，曾偉平，周芬芬

隨著我國(guó)進(jìn)入老齡化社會(huì)，進(jìn)行無(wú)痛胃腸鏡診斷和治療的老年患者逐漸增多，老年患者身體各個(gè)器官組織出現(xiàn)退行性變，相關(guān)生理功能?chē)?yán)重退化，代謝清除率放緩，加上基礎(chǔ)疾病多，常會(huì)出現(xiàn)術(shù)中循環(huán)系統(tǒng)不穩(wěn)定及呼吸抑制等情況，術(shù)后蘇醒時(shí)間較長(zhǎng)、認(rèn)知功能障礙等現(xiàn)象。因此，選擇合適的麻醉方案對(duì)老年患者無(wú)痛胃腸鏡診療尤為重要，近一年來(lái)，我院采用瑞芬太尼聯(lián)合小劑量右美托咪定用于老年患者的無(wú)痛胃腸鏡診療，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年2月-2017年12月在我院擇期行無(wú)痛胃腸鏡檢查老年患者80例，ASAⅠ-Ⅲ級(jí)，年齡65-79歲，體質(zhì)量39-72kg，術(shù)前血常規(guī)及心電圖檢查，剔除：⑴呼吸道感染、嚴(yán)重慢性阻塞性肺部疾患者；⑵嚴(yán)重鼾癥及過(guò)度肥胖者；⑶對(duì)鎮(zhèn)靜藥物有過(guò)敏史者；⑷休克、嚴(yán)重心腦肝腎功能衰竭者；⑸重度高血壓、二度以上傳導(dǎo)阻滯、嚴(yán)重心律失常者；⑹阿片類(lèi)藥物依賴者。本研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)，并與患者或家屬簽署知情同意書(shū)。按隨機(jī)數(shù)字表法分為二組，每組40例，兩組患者性別比例、年齡、體質(zhì)量、ASA分級(jí)無(wú)明顯差異（P＞0.05)（詳見(jiàn)表 1）。

1.2 麻醉方法 患者術(shù)前禁食8h、禁飲4h以上，無(wú)術(shù)前用藥，選擇左側(cè)臥位，全身麻醉，麻醉前開(kāi)放外周靜脈并靜滴乳酸林格氏液，常規(guī)心電圖（ECG）、心率(HR)、呼吸(RR)、血壓(BP)、血氧飽和度（SpO2）監(jiān)測(cè)，鼻導(dǎo)管吸氧3L/min。觀察組：檢查前20min靜脈泵注右美托咪定0.4μg/kg，泵注時(shí)長(zhǎng)不少于10min，檢查前5min開(kāi)始靜脈泵注瑞芬太尼10μg/kg/h，誘導(dǎo)后改為4μg/kg/h維持，在檢查前緩慢推靜注丙泊酚誘導(dǎo)，至患者睫毛反射消失開(kāi)始行胃腸鏡檢查；對(duì)照組：在檢查前2-3min靜注舒芬太尼0.1μg/kg，丙泊酚1.5-2.0mg，待患者睫毛反射消失后開(kāi)始行胃腸鏡檢查，檢查時(shí)根據(jù)患者HR、RR、BP、意識(shí)及體動(dòng)等情況每次追加丙泊酚0.5-1.0mg/kg，術(shù)中如患者出現(xiàn)心率、血壓過(guò)低或SpO2下降等情況，麻醉醫(yī)生及時(shí)給予對(duì)癥治療。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄檢查前 （T0）、丙泊酚靜注后2min(T1)及5min(T2)、檢查后(T3)四個(gè)時(shí)間點(diǎn)患者的RR、平均動(dòng)脈壓（MAP）、HR 和 SpO2。 記錄丙泊酚用量、檢查時(shí)間及蘇醒時(shí)間（從操作停止至患者睜眼，能控制語(yǔ)言和行為），呼吸抑制情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組內(nèi)比較采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的方差分析，組間比較采用單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組患者一般情況比較（）

表1 兩組患者一般情況比較（）

注：P＞0.05。

組別 例數(shù)ASA級(jí)(Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ)65.5±15.4 64.9±16.5年齡(歲）體質(zhì)量(kg)性別構(gòu)成比（男/女）試驗(yàn)組對(duì)照組40 40 50.3±15.7 51.5±15.5 16/24 17/23 12/23/5 11/25/4

2 結(jié)果

2.1 兩組生命體征比較 T0時(shí)的 RR、HR、MAP、SpO2比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 兩組患者T1-T3時(shí)的RR、MAP、HR、 均低于同組T0時(shí)，且T1、T2時(shí)對(duì)照組患者SpO2低于試驗(yàn)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；T1-T3其余指標(biāo)各組間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見(jiàn)表2。

2.2 檢查時(shí)間、蘇醒時(shí)間（從操作停止至患者睜眼，能控制語(yǔ)言和行為）兩組患者無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；丙泊酚用量對(duì)照組發(fā)生率高于觀察組(P＜0.05)；呼吸抑制(術(shù)中需麻醉醫(yī)師雙手托下頜)對(duì)照組明顯大于觀察組(P＜0.01)。 詳見(jiàn)表3。

3 討論

舒適醫(yī)療是新時(shí)代人們對(duì)醫(yī)學(xué)提出的新要求，胃鏡和結(jié)腸鏡檢查均屬于侵入性的臨床操作，可刺激患者咽喉、食管、胃及結(jié)直腸，從而導(dǎo)致交感神經(jīng)過(guò)度興奮，主要表現(xiàn)為咽喉部痙攣、惡心、嘔吐、嗆咳、躁動(dòng)、疼痛、竇速及高血壓等應(yīng)激反應(yīng)[1]。老年患者由于其全身動(dòng)脈硬化，心室壁肥厚，肺功能下降等生理改變，無(wú)痛胃腸鏡檢查時(shí)特別注意對(duì)心肺功能支持和維護(hù)。應(yīng)選用對(duì)患者循環(huán)及呼吸系統(tǒng)功能抑制輕微的麻醉藥，聯(lián)合用藥，發(fā)揮不同藥物各自的優(yōu)勢(shì)，減小藥物的不良反應(yīng)，適時(shí)抑制機(jī)體強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)。

瑞芬太尼是阿片受體激動(dòng)劑，在1990年首先在人體中作試驗(yàn)，1996年才在美國(guó)被批準(zhǔn)用于臨床。其藥效強(qiáng)，起效迅速，劑量容易控制，安全可靠，且有封頂效應(yīng)。該藥是哌啶的衍生物，因含有一個(gè)酯的結(jié)構(gòu)，極易被體內(nèi)酯酶迅速水解。對(duì)循環(huán)、呼吸、神經(jīng)系統(tǒng)的作用是劑量依賴型的，對(duì)肝、腎功能無(wú)損害作用，不會(huì)導(dǎo)致組織胺的釋放等[2，3]。瑞芬太尼具有血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、躁動(dòng)和癲癇發(fā)生率低、停藥或減量后恢復(fù)清醒速度快等優(yōu)點(diǎn)，目前被認(rèn)為是最適合于喚醒麻醉的鎮(zhèn)痛[4，5]，且可安全用于嬰幼兒門(mén)診支氣管鏡檢查[6]。右美托咪定是新型的α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，其可以通過(guò)激動(dòng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)α2受體中-腦干的藍(lán)斑，發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，亦可通過(guò)作用于脊髓后腳突觸前膜和神經(jīng)元突觸后膜的α2受體，抑制疼痛信號(hào)的釋放，產(chǎn)生近似自然睡眠的鎮(zhèn)痛效果[7]，將該藥物使用于臨床麻醉工作中，可以提高患者術(shù)后疼痛閾值，使患者對(duì)疼痛程度產(chǎn)生較低的疼痛感受[8，9]，可明顯減少丙泊酚的用量。有文獻(xiàn)報(bào)道，瑞芬太尼與右美托咪定伍用，雖可增加呼吸抑制甚至發(fā)生呼吸驟停等意外的風(fēng)險(xiǎn)，但只要嚴(yán)格掌握劑量，患者在操作時(shí)通常能配合醫(yī)師的指示，極少發(fā)生呼吸循環(huán)意外[10-12]。因此，瑞芬太尼聯(lián)合右美托咪定復(fù)合小劑量丙泊酚用于無(wú)痛胃腸鏡檢查有望成為一種替代舒芬太尼復(fù)合丙泊酚麻醉的更好選擇。本研究的結(jié)果顯示，觀察組與對(duì)照組對(duì)比：患者誘導(dǎo)后的各時(shí)點(diǎn)的血流動(dòng)力學(xué)明顯比對(duì)照組穩(wěn)定，呼吸抑制發(fā)生率低。

表2 各組患者不同時(shí)間點(diǎn)SBP、DBP、HR、SpO2比較（）

表2 各組患者不同時(shí)間點(diǎn)SBP、DBP、HR、SpO2比較（）

注：與試驗(yàn)組比較*P＜0.05。

指標(biāo)40組別觀察組n MAP(mmHg)RR(次/分）HR（次/分）SpO2 MAP(mmHg)RR(次/分）HR（次/分）SpO2對(duì)照組40 T0 T1 T2 T3 90.2±16.3 16.5±2.4 77.5±12.7 98.1±0.9 90.5±16.1 16.6±2.5 88.3±20.4 98.2±0.7 82.5±14.7 13.9±2.1 70.3±10.1 96.4±0.5*75.3±14.7 12.2±2.0 72.7±15.5 94.8±0.8 81.6±12.4 13.0±1.0 65.6±11.7 97.1±0.4*77.3±13.8 12.5±1.2 70.3±15.5 95.4±0.6 88.4±13.6 16.3±2.7 68.7±12.2 98.2±0.6 83.4±14.0 15.8±3.0 74.3±16.8 97.2±0.7

表3 各組患者比較檢查時(shí)記錄情況比較（）

表3 各組患者比較檢查時(shí)記錄情況比較（）

組別觀察組對(duì)照組n 檢查時(shí)間（min）*40 40 27.5±13.5 25.9±12.8蘇醒時(shí)間(min)* 術(shù)中體動(dòng)（例）* 呼吸抑制（例）** 丙泊酚用量（mg）***3.5±1.2 5.3±1.3 4 3 2 6 115.4±28.5 138.3±32.2

綜上所述，瑞芬太尼聯(lián)合小劑量右美托咪定在老年人無(wú)痛胃腸鏡檢查對(duì)循環(huán)、呼吸抑制輕，值得臨床推廣應(yīng)用。