應(yīng)萍，楊建秋，侯雄軍，何桂林，劉利民，胡建新

(江西省人民醫(yī)院藥劑科，南昌 330008)

膜性腎病是因免疫復(fù)合物在腎小球基底膜沉積，激發(fā)免疫反應(yīng)，造成基底膜免疫損傷，出現(xiàn)蛋白尿和腎功能損害。細(xì)胞免疫是膜性腎病主要發(fā)病機(jī)制之一，T淋巴細(xì)胞亞群異常廣泛存在膜性腎病患者中。膜性腎病的治療主要是激素＋免疫抑制劑。激素＋他克莫司治療膜性腎病，患者異常的T淋巴細(xì)胞亞群有何改變，與尿蛋白的減少有何相關(guān)性，尚未見報(bào)道。我們選取了20例膜性腎病患者，給予激素＋他克莫司治療，檢測了不同時(shí)期的尿蛋白和T淋巴細(xì)胞亞群，現(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2014年3月-2016年3月臨床診斷為原發(fā)性腎病綜合征腎穿刺檢查結(jié)果為膜性腎病未使用激素或免疫抑制劑的患者20例，平均年齡（43±17.5）歲，男：女=14：6，無嚴(yán)重心、腦、肺、肝疾病及精神異常。

1.2 方法 所有患者均采用標(biāo)準(zhǔn)劑量激素甲潑尼松龍（1mg/kg/d）＋他克莫司（0.025mg/kg/d）治療（激素大劑量使用8周后減量，他克莫司維持血藥濃度5-10ng/ml），并輔以抗血小板聚集 （潘生丁50mg，一天3次）、抗凝（低分子肝素鈉5000U皮下注射一天1次，療程7-10d）及對癥治療。T淋巴細(xì)胞亞群檢測：取100μl EDTA抗凝全血加入流式專用管中，再分別加入鼠抗人CD4、CD8熒光標(biāo)記的單克隆抗體各20μl，每種抗體均做一管相應(yīng)的同型對照，充分混勻，4℃避光孵育15min。孵育結(jié)束后，加入1ml預(yù)冷的0.1%BSA/PBS緩沖液，1500r/min，離心5min，離心結(jié)束后，棄去上清液，用剩余的100μl左右液體重懸細(xì)胞。再次加入預(yù)冷的0.1%BSA/PBS 緩沖液，1500r/min，離心 5min，離心結(jié)束后，棄去上清液，加入400μl的1%多聚甲醛固定液4℃避光保存，24h內(nèi)上機(jī)檢測。上述制備的標(biāo)本使用美國BD公FACSCalibur流式細(xì)胞儀進(jìn)行檢測，結(jié)果采用Cell Quest軟件進(jìn)行分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行資料分析。計(jì)量資料以（）表示，組間兩兩比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

患者治療前存在著T淋巴細(xì)胞亞群異常，與健康對照組比，CD4＋升高，CD8＋降低，CD4＋/CD8＋比例升高；治療1個(gè)月后，尿蛋白明顯減少，T淋巴細(xì)胞亞群的異常無明顯改善；治療3個(gè)月后尿蛋白減少，T淋巴細(xì)胞亞群的異常明顯改善，與健康對照組比較無明顯差異（結(jié)果見表1）。

3 討論

T淋巴細(xì)胞來源于骨髓干細(xì)胞，在胸腺中發(fā)育和分化。在分化成熟的不同時(shí)期，細(xì)胞表面可以表達(dá)各種膜蛋白，經(jīng)過兩次選擇，T淋巴細(xì)胞分化為CD4＋T淋巴細(xì)胞或CD8＋T淋巴細(xì)胞，隨血流進(jìn)入外周血或外周免疫器官，發(fā)揮抗原識別、介導(dǎo)免疫應(yīng)答并參與免疫調(diào)節(jié)的作用。正常狀態(tài)下各T淋巴細(xì)胞亞群均維持一定的比例，尤其是CD4＋/CD8＋的比值相當(dāng)穩(wěn)定，兩者的平衡是機(jī)體發(fā)揮正常免疫功能的關(guān)鍵因素。1982年Cagnoli等[1]觀察到膜性腎病患者CD4＋/CD8＋比值較健康對照組顯著升高，其中表現(xiàn)為腎病綜合征的患者該比值升高更為顯著。隨著腎病的臨床緩解，CD4＋/CD8＋比值逐漸下降。有多個(gè)研究[2，3]均驗(yàn)證了上述結(jié)果。Frank 等[4]報(bào)道腎綜患者體內(nèi)CD8＋T淋巴細(xì)胞較正常人增加，CD4＋/CD8＋比值降低。 國內(nèi)丁楠等[5]也提出，患者CD4＋降低、CD8＋升高，CD4＋/CD8＋比值降低。 說明在膜性腎病的發(fā)病中存在T淋巴細(xì)胞亞群失衡導(dǎo)致的免疫功能紊亂，免疫活躍程度整體較高。

表1 不同時(shí)期患者T淋巴細(xì)胞亞群及尿蛋白、血漿白蛋白、總膽固醇

我們的結(jié)果顯示膜性腎病患者存在大量蛋白尿和明顯T細(xì)胞亞群的異常，CD4＋明顯提高，CD8＋降低，CD4＋/CD8＋明顯提高，說明患者免疫異常活躍，與多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道一致[1-3]。激素＋他克莫司治療一個(gè)月后，尿蛋白減少、血漿白蛋白升高、總膽固醇降低，但T淋巴細(xì)胞亞群的異常無明顯改善，和治療前比較無差異性。說明激素＋他克莫司治療短時(shí)間內(nèi)可減少患者尿蛋白，但患者的免疫異常沒有得到明顯改善，兩者沒有相關(guān)性，提示我們不能僅憑臨床尿蛋白的減少來判斷治療效果，改變他克莫司用量。治療3個(gè)月后，患者尿蛋白減少、血漿白蛋白升高、總膽固醇降低，T淋巴細(xì)胞亞群的異常明顯改善，與正常對照比無明顯差異性。

總之，激素＋他克莫司治療膜性腎病短時(shí)間可減少尿蛋白、升高血漿白蛋白、降低總膽固醇，但不能改善患者的免疫異常，T淋巴細(xì)胞亞群可以作為臨床治療效果的一個(gè)判斷依據(jù)。隨著治療時(shí)間的延長，3個(gè)月后，患者尿蛋白和T淋巴細(xì)胞亞群同時(shí)改善，所以激素＋他克莫司的治療提倡長程、足量，以減少病情復(fù)發(fā)。