歐書強 ，陶學(xué)萍 ，嚴云 ，黃水根 ，李朝亮

(江西省萍鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院，1、感染病科；2、質(zhì)量控制科，萍鄉(xiāng) 337000)

據(jù)2000年全國結(jié)核病流行病學(xué)調(diào)查顯示，僅占受檢總?cè)丝?1.7%的60歲以上老年人活動性肺結(jié)核、涂陽肺結(jié)核、菌陽肺結(jié)核(包括培養(yǎng)陽性者)各占總受檢人口的 40.9%、37.1%及 41.6%。 1979年、1990年、2000年3次調(diào)查，結(jié)核病患病率高峰分別是65歲、70歲及75歲年齡組，每10年患病率向后推移5歲[1]，這也表示目前老年肺結(jié)核占比將更高，患病率高峰可能進入了80歲年齡組。本研究收集萍鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院感染病科2016年1月1日至2016年12月31日全部住院的397例肺結(jié)核患者的臨床與影像學(xué)資料，重點分析老年肺結(jié)核患者的臨床特點。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2016年1月1日-2016年12月31日萍鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院感染科收治的肺結(jié)核患者397例，其中年齡≥60歲的老年肺結(jié)核患者共170例，中青年肺結(jié)核患者227例。

1.2 研究方法 老年肺結(jié)核的標準：年齡≥60歲的肺結(jié)核患者；肺結(jié)核診斷標準：按照中華醫(yī)學(xué)會結(jié)核與呼吸分會制定的《肺結(jié)核的診斷與治療指南》[2]。從2016年1月1日至2016年12月31日在萍鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院感染病科全部住院的397例肺結(jié)核患者中，選取老年肺結(jié)核患者的入院時的基線資料：病程、性別、癥狀、合并癥、痰抗酸桿菌、血沉、結(jié)核抗體、結(jié)核感染T淋巴細胞檢測 （TSPOT）、結(jié)核分枝桿菌DNA測定（TBDNA）、影像學(xué)等分析比較臨床特點。在規(guī)范抗結(jié)核治療后密切觀察不良反應(yīng)的發(fā)生情況，在患者出院時按照痊愈、好轉(zhuǎn)、惡化等進行預(yù)后評估。并以同期中青年結(jié)核患者資料進行對照分析。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 21.0軟件統(tǒng)計分析處理數(shù)據(jù)。計量資料以（均數(shù)±標準差）表示，組間比較應(yīng)用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05定義為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床癥狀 老年肺結(jié)核組及中青年肺結(jié)核組常見臨床癥狀為咳嗽、咳痰、氣短（急）、胸悶（痛）、咯血、發(fā)熱、乏力、消瘦、盜汗、畏寒，其中乏力癥狀老年組比中青年組更常見，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），其他臨床癥狀 P 值均大于 0.05，均無明顯統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 2組臨床癥狀比較

2.2 合并癥 老年肺結(jié)核組常見合并癥由高至低依次為：高血壓、糖尿病、肝病、腎病、COPD、冠心病、免疫性疾病、心衰、慢性支氣管炎、腫瘤。而中青年肺結(jié)核組則為肝病、糖尿病、腎病、COPD、免疫性疾病、心衰、慢性支氣管炎、高血壓、腫瘤、冠心病。其中，老年肺結(jié)核組合并腎病、冠心病、COPD顯著高于中青年組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，而中青年組合并肝病發(fā)生率明顯高于老年組，P值小于0.05。見表2。

表2 2組合并癥比較

2.3 結(jié)核檢查 老年肺結(jié)核組及中青年肺結(jié)核組的痰抗酸桿菌陽性、血沉異常、結(jié)核抗體陽性比較上，P＜0.05，無明顯差異。而T-SPOT及TBDNA陽性率方面，老年組顯著高于中青年組，P＞0.05。見表3。

表3 2組結(jié)核檢查比較

2.4 CT示病變類型 老年肺結(jié)核組：單純浸潤性病變49例；多種病變共存121例。青年肺結(jié)核組：單純浸潤性病變60例，多種病變共存167例。其中老年組CT常見病變類型為：空洞、雙（左或右）胸膜肥厚、左（或右）肺毀損、支氣管擴張、胸腔積液、縱隔淋巴結(jié)腫大、肺不張9例。中青年組為空洞、胸腔積液、雙（左或右）胸膜肥厚、支氣管擴張、肺不張13例、左（或右）肺毀損11例、縱隔淋巴結(jié)腫大10例、心包積液8例。CT等影像病變類型，老年與中青年患者分析，肺毀損、纖維化、支氣管狹窄多、病變部位低（P＞0.05）；兩者單純浸潤性病變與多發(fā)病變數(shù)、不良反應(yīng)發(fā)生率無差異（P＜0.05）。

見表4。

表4 2組CT病變類型

2.5 CT示病變部位 老年肺結(jié)核組病變部多為位雙肺多部位，其次為右上肺、右肺、左上肺5例、右下肺、左肺、左下肺。中青年肺結(jié)核組同樣表現(xiàn)為雙肺多部位多見，其次為右肺、右上肺、左肺、左上肺、左上中肺、右中肺、左上下肺。其中，老年人肺結(jié)核組左下肺較中青年肺結(jié)核組發(fā)生率高 （P＜0.05），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。見表5。

表5 2組CT示病變部位

2.6 不良反應(yīng) 老年肺結(jié)核組：共有106例患者發(fā)生了不良反應(yīng)，發(fā)生不良反應(yīng)患者的平均年齡70歲，其中60-69歲95例，70-79歲56例，80歲及以上19例。中青年肺結(jié)核組：共有124例患者發(fā)生了不良反應(yīng)。兩組對比，χ2=12.382，P=0.075，不良反應(yīng)無明顯差異。

2.7 轉(zhuǎn)歸 老年肺結(jié)核患者的轉(zhuǎn)歸：痊愈3例，好轉(zhuǎn)148例，惡化19例。中青年肺結(jié)核組：中青年肺結(jié)核患者的轉(zhuǎn)歸：好轉(zhuǎn)223例，惡化4例，χ2=15.758，P=0.001。發(fā)生了不良反應(yīng)的中青年肺結(jié)核患者的轉(zhuǎn)歸：好轉(zhuǎn)122例，惡化2例。發(fā)生了不良反應(yīng)的老年肺結(jié)核患者的轉(zhuǎn)歸：好轉(zhuǎn)92例，惡化14，χ2=11.87，P=0.001。

3 討論

老年肺結(jié)核既有進入老年期之前就患有肺結(jié)核病情遷延到老年期的患者，也有體內(nèi)潛伏的結(jié)核桿菌進入老年期發(fā)病者（內(nèi)源性），當(dāng)然還有老年期新發(fā)感染者（外源性）[3]。無論是哪種情形導(dǎo)致的老年肺結(jié)核，診斷都有難度，往往存在誤診、漏診等情形[4]。

從本組資料中可以看出老年肺結(jié)核患者并沒有特異性的臨床癥狀，經(jīng)典的痰抗酸桿菌、血沉、結(jié)核抗體等檢查陽性率也與青中年患者無差異，肺部的CT的病變類型如浸潤性病變、多病變共存等也無明顯特異性；但是從本組資料中，我們還是發(fā)現(xiàn)了一些老年肺結(jié)核的臨床與CT等影像特點：⑴由于老年肺結(jié)核患者敏感性下降，臨床癥狀特異性不高，除乏力癥狀較為明顯，其他癥狀較中青年肺結(jié)核組均無明顯差異，因此對于主訴乏力的老年患者需提高存在肺結(jié)核診斷可能。⑵老年人健康意識缺乏，依從性不高，其病程明顯長于青中年肺結(jié)核患者；而且老年患者高血壓、冠心病、慢性阻塞性肺疾病等合并癥高發(fā)，所以老年肺結(jié)核患者一旦起病，容易被合并癥癥狀掩蓋，導(dǎo)致早期診斷率下降[5，6]，進一步使病程延長。⑶糖尿病在老年組及中青年組均為常見合并癥，這與糖尿病的代謝失調(diào)、免疫力下降，是結(jié)核病的高發(fā)危險因數(shù)。⑷老年組TBDNA、T-SPOT陽性率高于青中年肺結(jié)核患者，進一步解釋在臨床上老年人多為慢性傳染源，且其結(jié)核復(fù)發(fā)及耐藥率高[7]。⑸在CT等影像學(xué)檢查中，老年患者的肺毀損、纖維化、支氣管狹窄等病變類型明顯多于青中年患者，這可能與老年人病程長，肺損害廣泛，肺功能受損嚴重有關(guān)，和吳濤[8]的研究是一致的。⑹本研究中發(fā)現(xiàn)，老年人肺結(jié)核CT病變部位左下肺較中青年肺結(jié)核發(fā)生率高，其原因尚不明確。⑺由于老年人基礎(chǔ)疾病多，病變類型嚴重，好轉(zhuǎn)率低于中青年肺結(jié)核患者。