何欽，朱若凱，容開萍，梁小濱，陳雯靜

(江西省職業(yè)病防治研究院，南昌 330006)

塵肺是臨床常見呼吸系統(tǒng)職業(yè)病之一，其發(fā)病與患者長期暴露于粉塵中，導(dǎo)致肺內(nèi)大量沉積進(jìn)而誘發(fā)彌漫性纖維化[1]。目前對于塵肺治療主要以控制癥狀和預(yù)防嚴(yán)重并發(fā)癥為主，但單純藥物治療已被證實(shí)在療效改善方面效果欠佳，難以滿足臨床需要[2]。以往纖支鏡肺泡灌洗術(shù)以其效果佳、可控制及重復(fù)性高等優(yōu)勢被廣泛用于嚴(yán)重肺部感染及呼吸道阻塞性疾病臨床治療，并取得令人滿意效果[3]；近年來有關(guān)其用于塵肺治療亦被逐漸報(bào)道，并在改善肺部通氣功能方面顯現(xiàn)出一定優(yōu)勢[4]。本文旨在探討纖支鏡肺泡灌洗術(shù)輔助常規(guī)藥物方案對塵肺患者癥狀嚴(yán)重程度、血?dú)夥治黾胺瓮夤δ苤笜?biāo)的影響，為臨床治療方案選擇提供更多循證依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2012年5月-2017年12月收治塵肺患者共40例，均為男性，根據(jù)治療方案不同分為對照組和觀察組；其中對照組患者22例，平均年齡為（45.75±7.10）歲，平均塵肺病程為（4.26±1.09）年，根據(jù) X 線塵肺分期劃分，I期 3例，Ⅱ期15例，Ⅲ期5例；對照組患者18例，平均年齡為（45.31±7.03）歲，平均塵肺病程為（4.31±1.12）年，根據(jù)X線塵肺分期劃分，I期2例，Ⅱ期13例，Ⅲ期3例；兩組患者一般資料比較差異無顯著性（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合《職業(yè)衛(wèi)生與職業(yè)醫(yī)學(xué)》診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；⑵近4周內(nèi)無呼吸道感染；⑶年齡≥18歲，⑷方案經(jīng)倫理委員會批準(zhǔn)，且患者或家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴近2周內(nèi)應(yīng)用研究相關(guān)藥物；⑵惡性腫瘤；⑶過敏體質(zhì)；⑷重要臟器功能障礙；⑸支氣管哮喘；⑹嚴(yán)重內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病；⑺妊娠哺乳期女性。

1.2 治療方法 對照組患者采用常規(guī)藥物單用治療，包括：⑴漢防己甲素（浙江華潤三九眾益制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H33022163，規(guī)格20mg）口服，100mg/次，2 次/d； ⑵乙酰半胱氨酸（ZAMBON ITALIA S.R.L生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字J20150009，規(guī)格 0.6g）口服，0.6g/次，2 次/d，療程均為 30d；觀察組患者在對照組基礎(chǔ)上加用纖支鏡肺泡灌洗術(shù)治療，即術(shù)前常規(guī)禁食4h，皮下注射阿托品0.5mg后行嚴(yán)密生命體征監(jiān)測；將纖維支氣管鏡插入氣管并清除分泌物及阻塞物，再行肺泡灌洗，每次灌洗量為10-15ml，停留30s吸凈，重復(fù)沖洗直至吸出液體澄清，每次灌洗1個(gè)肺葉，每隔2d灌洗1次。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察時(shí)間點(diǎn)分別為治療前和治療后30d：⑴病情嚴(yán)重程度評價(jià)采用臨床癥狀評分和mMRC分級評分，標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《塵肺病綜合治療指南》[6]；⑵血?dú)夥治鲋笜?biāo)包括 PaCO2和 PaO2，檢測儀器采用Cobas B123型全自動血?dú)夥治鰞x；⑶肺通氣功能指標(biāo)包括FVC、FEV1%及TLC，檢測儀器采用Spirolab-Ⅲ全自動型肺功能檢測儀。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)分析選擇SPSS 22.0軟件；其中計(jì)量資料采用方差分析，以（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以%表示；檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后臨床癥狀評分和mMRC分級評分比較 觀察組患者治療后臨床癥狀評分和mMRC分級評分均顯著低于對照組、治療前（P＜0.05）。 見表 1。

表1 兩組患者治療前后臨床癥狀評分和mMRC分級評分比較（分）

2.2 兩組患者治療前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)水平比較觀察組患者治療后PaCO2和PaO2水平均顯著優(yōu)于對照組、治療前（P＜0.05）。 見表 2。

表2 兩組患者治療前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)水平比較（kPa）

2.3 兩組患者治療前后肺通氣功能指標(biāo)水平比較觀察組患者治療后FVC、FEV1%及TLC水平均顯著優(yōu)于對照組、治療前（P＜0.05）。 見表 3。

3 討論

塵肺患者主要臨床表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、呼吸困難及消化不良等，而因粉塵在肺內(nèi)沉積持續(xù)刺激慢性炎癥形成及肺間質(zhì)纖維化，呼吸系統(tǒng)屏障功能被嚴(yán)重破壞，極易發(fā)生肺部感染[7]；同時(shí)肺塵結(jié)節(jié)和纖維化組織對于支氣管壓迫扭曲進(jìn)一步引起支氣管分泌物難以快速有效排出體外，最終形成惡性循環(huán)[8]。如何有效改善塵肺患者臨床癥狀體征，提高生存質(zhì)量已成為醫(yī)學(xué)界關(guān)注的熱點(diǎn)問題之一。

目前臨床對于塵肺治療并無有效治療手段，以往常規(guī)藥物方案多選擇漢防己甲素、乙酰半胱氨酸等藥物[9]；其中漢防己甲素屬于化學(xué)合成生物堿，主要作用機(jī)制為拮抗膠原合成相關(guān)基因轉(zhuǎn)錄，抑制肺部膠原蛋白合成分泌，延緩肺纖維化進(jìn)程[10]；而乙酰半胱氨酸則具有促進(jìn)肺膠原纖維溶解，減輕肺組織纖維化程度等作用[11]；但大量臨床報(bào)道顯示[12]，塵肺患者因病情遷延、呼吸機(jī)處于持續(xù)疲勞狀態(tài)，導(dǎo)致咳嗽咳痰無力，而針對肺部感染大量抗生素應(yīng)用可進(jìn)一步破壞肺部屏障功能，最終導(dǎo)致單純?nèi)碛盟幮Ч?/p>

肺泡灌洗術(shù)是呼吸內(nèi)科常用治療手段之一，而根據(jù)麻醉方式、灌洗液入量及時(shí)間長短分為大容量全肺灌洗和經(jīng)纖支氣鏡肺泡灌洗兩類。其中大容量全肺灌洗早在1982年即被用于塵肺治療，術(shù)中通過灌洗大量液體對全肺分泌物或阻塞物進(jìn)行清除，肺部通氣功能改善明顯；但因該術(shù)式對于患者人群選擇較為嚴(yán)格，需全麻進(jìn)行，操作技術(shù)復(fù)雜，治療費(fèi)用高昂及患者耐受性不佳，導(dǎo)致臨床應(yīng)用受限明顯[13]。而纖支鏡肺泡灌洗術(shù)則屬于內(nèi)鏡下微創(chuàng)侵入性治療手段，治療過程中將無菌生理鹽水灌洗至支氣管鏡各個(gè)肺段及亞段，有效去除粉塵和其他阻塞性物質(zhì)，進(jìn)而達(dá)到降低呼吸道阻力和促進(jìn)粉塵沉積物排出的作用；相較于全肺關(guān)系對于機(jī)體影響更小、局麻下即可完成操作，應(yīng)用難度明顯降低[14]。本次研究結(jié)果中，觀察組患者治療后臨床癥狀評分和mMRC分級評分均顯著低于對照組、治療前（P＜0.05），證實(shí)纖支鏡肺泡灌洗輔助用于塵肺患者治療有助于減輕肺部癥狀體征，降低呼吸困難程度；而觀察組患者治療后PaCO2和PaO2水平均顯著優(yōu)于對照組、治療前（P＜0.05）；觀察組患者治療后FVC、FEV1%及TLC水平均顯著優(yōu)于對照組、治療前（P＜0.05），則表明塵肺患者在藥物治療基礎(chǔ)上加用纖支鏡肺泡灌洗術(shù)在提高血氧濃度和改善肺部通氣功能方面具有優(yōu)勢。在纖支鏡肺泡灌洗技術(shù)操作過程中筆者認(rèn)為應(yīng)注意以下問題：⑴對于塵肺Ⅲ期合并嚴(yán)重并發(fā)癥患者應(yīng)避免在短期內(nèi)多次反復(fù)灌洗；⑵治療前詳細(xì)了解病史，及時(shí)排除禁忌癥，并盡可能減少手術(shù)操作時(shí)間，避免因纖支鏡進(jìn)入氣道對于咽部刺激及繼發(fā)痙攣狀態(tài)，緩解短時(shí)間缺氧程度。

綜上所述，纖支鏡肺泡灌洗術(shù)輔助常規(guī)藥物方案治療塵肺可有效減輕肺部癥狀，改善血?dú)夥治鲋笜?biāo)，并有助于促進(jìn)肺部通氣功能恢復(fù)，價(jià)值優(yōu)于常規(guī)藥物方案單用。

表3 兩組患者治療前后肺通氣功能指標(biāo)水平比較