么玲，甘麗虹，方念

(南昌大學(xué)第三附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，南昌 330008)

急性重癥胰腺炎早期在常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)治療基礎(chǔ)上，如合并腹腔積液，配合超聲引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺置管引流治療是臨床常用的治療方法[1]。急性重癥胰腺炎形成胰腺膿腫，胰腺壞死組織與健康組織間界限不清，胰周積液容易在腹膜后及小網(wǎng)膜囊內(nèi)擴散，超聲引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺置管引流治療及傳統(tǒng)的開腹清創(chuàng)術(shù)無法徹底的清除胰腺壞死組織，相反易于發(fā)生出血、胰瘺、感染及胰腺功能不足等并發(fā)癥，且手術(shù)創(chuàng)傷大，可加重全身應(yīng)激發(fā)應(yīng)[2，3]。2001年日本和法國相繼報道了EUS（超聲內(nèi)鏡Endoscopic ultrasound）引導(dǎo)下穿刺引流治療胰腺假性囊腫和胰腺膿腫，證實該方法是安全有效的[4]。隨著超聲技術(shù)發(fā)展，超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下胰腺假性囊腫和胰腺膿腫穿刺引流術(shù)在臨床得到了廣泛的應(yīng)用。超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下的治療有創(chuàng)傷小、安全性和治愈率高、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點，正逐步取代傳統(tǒng)引流術(shù)及外科手術(shù)，成為胰腺假性囊腫和胰腺膿腫治療的主要方法[5-7]。胰腺膿腫是急性胰腺炎的并發(fā)癥，目前治療胰腺膿腫的主要方法是：膿腫切除術(shù)、膿腫引流術(shù)、胰切除術(shù)。本研究選擇我院治療的32例急性重癥胰腺炎合并胰腺膿腫患者，均進行超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下經(jīng)胃雙豬尾支架及鼻膽管膿腔置入術(shù)治療胰腺膿腫，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月-2017年6月來我院治療的急性重癥胰腺炎合并胰腺膿腫患者32例。其中，男21例，女11例；年齡25-63歲，中位年齡為42.5歲；臨床表現(xiàn)：不同程度的腹痛及發(fā)熱32例，惡心嘔吐23例，黃疸16例，MRCP提示膽總管結(jié)石，均行ERCP治療；病變部位在胰頭部14例，在胰尾部13例，胰腺體部5例；胃壁與膿腫壁之間的距離均≤1cm，膿腫直徑在5-22cm，平均膿腫直徑為11.2cm；所有病例均經(jīng)上腹部增強CT檢查，診斷為胰腺膿腫，保守治療效果不佳，膿腫無縮小趨勢，膿腫發(fā)現(xiàn)至穿刺手術(shù)間隔17-65d，平均3ld。術(shù)前完善血常規(guī)、肝腎功能、凝血五項等生化檢查，評估患者一般狀態(tài)，所有患者均無手術(shù)禁忌癥。

1.2 治療方法 選取患者中有膽總管結(jié)石的病例需先行經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)+取石術(shù)治療。所有32例患者均采取超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下經(jīng)胃雙豬尾支架及鼻膽管膿腔置入術(shù)治療，術(shù)前10min口服稀釋10倍的二甲硅油50ml，術(shù)前靜脈注射咪達唑侖5-10mg及地佐辛5mg。先經(jīng)線陣掃描型EUS插入胃腔以后，對膿腫的位置、大小、與胃壁之間的距離等通過超聲內(nèi)鏡明確，穿刺點選擇應(yīng)避免損傷較大血管，與胃壁相貼最靠近膿腔壁為穿刺點，用COOK-19G穿刺針在超聲引導(dǎo)下穿刺病灶后，進行膿液抽取并送檢常規(guī)、生化及細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏，順穿刺針芯將斑馬導(dǎo)絲置人膿腔，用囊腫切開刀在導(dǎo)絲引導(dǎo)下貫通胃壁，用直徑1.0cm球囊擴張穿刺點，見膿性分泌物流出，擴張完畢后通過導(dǎo)絲分別將10FrX5cm、10FrX3cm雙豬尾支架及鼻膽管各1枚置入膿腔。術(shù)后復(fù)查穿刺點，有無活動性出血。手術(shù)后患者應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑、抑制胰液、抗生素等藥物治療，對患者的生命體征、血尿淀粉酶變化、臨床癥狀以及血常規(guī)等進行密切觀察。手術(shù)24h后可以下床進行簡單活動。鼻膽管膿腔引流每日行生理鹽水100ml進行沖洗。根據(jù)引流情況決定鼻膽管拔除時間。針對術(shù)后出現(xiàn)支架梗阻的病人，選擇應(yīng)用球囊擴張后用治療途徑的內(nèi)鏡進入膿腔，根據(jù)膿腔內(nèi)的情況選擇用異物鉗或高頻電圈套器進行清創(chuàng)處理，膿腔內(nèi)壞死物多的病人可反復(fù)清創(chuàng)。出院前進行腹部CT復(fù)查，同時要求患者分別在手術(shù)3和6個月以后回醫(yī)院進行腹部CT復(fù)查，以便有效的對膿腫變化進行監(jiān)測，進而決定支架移除時間。支架移除3、6個月后再次復(fù)查。

1.3 疼痛評分標(biāo)準(zhǔn) 對手術(shù)前后的疼痛程度進行評分，采用國際通用的疼痛數(shù)字分級法(NRS)，輕度疼痛評分1-3分，中度疼痛評分4-6分，重度疼痛評分 7-10分[5]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 19.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，采用 t檢驗，以 P＜0.05具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 32例胰腺假性囊腫患者中，超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下經(jīng)胃雙豬尾支架及鼻膽管膿腔置入術(shù)治療后，有32例患者穿刺和置管成功，成功率達到100%；手術(shù)的時間在60-75min，平均62min。多數(shù)患者一周內(nèi)給予流質(zhì)飲食，鼻膽管引流時間7-10d，平均8d。留存支架的時間為4-11個月，平均8個月。患者支架引流通暢，無發(fā)熱病情穩(wěn)定后出院，住院的時間為15-35d，平均28d。內(nèi)鏡治愈27例，治愈率達84.4%，沒有出現(xiàn)復(fù)發(fā)的現(xiàn)象，患者膿腫明顯縮小，臨床癥狀逐漸緩解。隨訪12個月，無潰瘍、出血、感染等并發(fā)癥發(fā)生。支架移除6個月時健康體重指數(shù) (MBI Healthy Body Mass Index)和疼痛數(shù)字分級法 （NRS Pain Digital Grading Method）較治療前均有明顯改善(P＜0.05)。 見表 1。

2.2 并發(fā)癥 有8例發(fā)生并發(fā)癥，占25%（8/32），其中2例出現(xiàn)術(shù)后上消化道出血，經(jīng)藥物治療后出血停止，有6例發(fā)生了支架堵塞、移位，后經(jīng)內(nèi)鏡進行支架更換，其中1例治愈，5例術(shù)后仍有發(fā)熱，行內(nèi)鏡下清創(chuàng)后效果差，轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。

3 討論

早期采用超聲內(nèi)鏡經(jīng)胃雙豬尾支架及鼻膽管膿腔置入術(shù)治療胰腺膿腫創(chuàng)傷小、并發(fā)癥發(fā)生率低，既節(jié)約了治療成本又縮短了住院時間，可以迅速緩解消化道壓迫癥狀，而且對于年老體弱或者并發(fā)有心臟病等其他疾病不能耐受手術(shù)的患者更有優(yōu)勢[8]。此外，超聲內(nèi)鏡經(jīng)胃置管引流治療胰腺膿腫不僅可以作為獨立治療方法，也可以作為胰腺膿腫治療的初步治療手段。超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下膿腫內(nèi)引流術(shù)也有一定的局限性，例如對于壞死感染組織較多或多個膿腔引流效果不如外引流，臨床上可以通過選擇先采用超聲內(nèi)鏡經(jīng)胃雙豬尾支架及鼻膽管膿腔置入術(shù)治療胰腺膿腫，如果效果差可進一步考慮置入新型金屬支架，甚至可通過內(nèi)鏡行膿腔內(nèi)容物清除術(shù)進行治療。對于特定的患者，也可選擇利用囊腫灌洗和機械清創(chuàng)行內(nèi)鏡下壞死物質(zhì)清除術(shù)，在應(yīng)用多個支架逐步增加膿腫胃吻合口直徑之后，反復(fù)進行內(nèi)鏡下大球囊擴張(12.15mm，15-18mm，或更大)，診斷或治療途經(jīng)的內(nèi)鏡進入膿腔內(nèi)來清創(chuàng)。Gardner和它的團隊報道在一個104例患者的多中心研究中直接的內(nèi)鏡下壞死物質(zhì)清除術(shù)成功率91%，平均消除時間4.1個月[9]。Voermans報道93%成功率，在25個完成這些步驟的患者中沒有死亡病例[10]。本研究結(jié)果充分顯示，在超聲內(nèi)鏡的引導(dǎo)下經(jīng)胃雙豬尾支架及鼻膽管膿腔置入術(shù)治療胰腺膿腫效果顯著，治愈率達到84.4%，而且移除支架6個月后隨訪，沒有發(fā)生復(fù)發(fā)情況。

表1 術(shù)前和支架移除6個月的MBI和NRS對比

綜上所述，超聲內(nèi)鏡的引導(dǎo)下經(jīng)胃雙豬尾支架及鼻膽管膿腔置入術(shù)治療胰腺膿腫，具有效果好，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，費用低等特點，值得臨床推廣。