李晨，錢益紅

(江西省人民醫(yī)院骨科，南昌 330006)

脛腓骨骨折通常是為高能量損傷，并伴有較重的軟組織損傷。明顯腫脹的肢體，不穩(wěn)定型骨折，較差的軟組織條件，治療難度大，愈合時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)中術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)大是其主要特點(diǎn)[1]。不同手術(shù)方式的選擇對(duì)于軟組織損傷，骨折部位的血供、術(shù)后感染、畸形愈合、骨不連等并發(fā)癥均有不同程度的影響。骨科內(nèi)固定技術(shù)經(jīng)歷了由機(jī)械接骨術(shù)發(fā)展到現(xiàn)在的生物接骨術(shù)（BO），交鎖髓內(nèi)釘因此得以推廣應(yīng)用，并且應(yīng)用于長(zhǎng)骨干骨骨折的臨床療效已得到證實(shí)[2]，但是對(duì)脛骨遠(yuǎn)端1/4骨折交鎖髓內(nèi)釘?shù)呐R床療效不確切，往往存在脛骨遠(yuǎn)端骨折成角，骨不連，骨髓炎等嚴(yán)重并發(fā)癥[3]。而遠(yuǎn)端十字交鎖髓內(nèi)釘卻很好的解決了這一問題。我院2012年10月至2017年11月收治17例患者，療效滿意，現(xiàn)在報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2012年10月-2017年11月收治17例患者，采用“AO”遠(yuǎn)端十字交鎖髓內(nèi)治療脛骨下1/4骨折，男7例，女10例，左側(cè)下肢6例，右側(cè)下肢 11 例。年齡 21～56 歲，平均（46±6.7）歲，其中合并腓骨骨折患者14例均未腓骨中下段骨折，閉合性骨折15例，開放性骨折2例。骨折按AO分型，43-A型3例，43-B型7例，43-C型7例，軟組織分型按Tscherne分型，閉合性骨折0級(jí)4例，3例1級(jí)6例，2級(jí)5例，開放性骨折2級(jí)2例。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前拍攝患肢全長(zhǎng)正側(cè)位X線片，包括膝關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)在內(nèi)，測(cè)量脛骨全長(zhǎng)及脛骨峽部髓腔直徑，用于準(zhǔn)備術(shù)中所用髓內(nèi)釘直徑及長(zhǎng)度。軟組織Tscherne分型閉合性骨折0級(jí)患者行急診手術(shù)，0級(jí)以上患者行跟骨骨牽引術(shù)，待患肢出現(xiàn)廣泛皮紋后行脛骨髓內(nèi)釘手術(shù)治療。開放性骨折均急診行清創(chuàng)縫合手術(shù)及跟骨骨牽引術(shù)，待患肢出現(xiàn)廣泛皮紋后行脛骨髓內(nèi)釘手術(shù)治療。合并腓骨骨折患肢，腓骨骨折采用切開復(fù)位“AO”鎖定重建鋼板固定。

1.3 手術(shù)步驟 麻醉生效后手術(shù)在嚴(yán)格無菌條件下和止血帶控制下進(jìn)行，連接桿及瞄準(zhǔn)器測(cè)試，取下瞄準(zhǔn)器待用。首先在髕下正中做一長(zhǎng)約5～8cm縱行切口，分離皮下軟組織，縱行劈開髕韌帶，暴露脛骨平臺(tái)前緣。膝關(guān)節(jié)屈曲90°以上，在脛骨結(jié)節(jié)上緣，術(shù)中C臂機(jī)透視為正位片于脛骨外側(cè)脊的側(cè)內(nèi)緣，側(cè)位片為脛骨骨皮質(zhì)前緣處選擇開口器插入點(diǎn)，用開口器開口后插入短導(dǎo)針，近端開口擴(kuò)擴(kuò)大入針口后插入長(zhǎng)導(dǎo)針。通過骨折端時(shí)適當(dāng)牽引復(fù)位使長(zhǎng)導(dǎo)針易于通過骨折端，C臂機(jī)透視確定長(zhǎng)導(dǎo)針位于髓腔內(nèi)，擴(kuò)髓后插入選擇好的髓內(nèi)釘，C機(jī)透視確定髓內(nèi)釘在髓腔中心及未穿出踝關(guān)節(jié)面，保持連接桿，安裝瞄準(zhǔn)器，在脛骨遠(yuǎn)端前緣確定定位孔，然后用十字交鎖瞄準(zhǔn)器擰入螺釘固定脛骨前緣，固定脛骨近端2枚螺釘，C臂機(jī)透視證實(shí)螺釘在釘孔內(nèi)以及骨折端是否對(duì)位對(duì)線良好，適當(dāng)回敲髓內(nèi)釘后置入近端鎖定螺釘，縫合皮下軟組織和皮膚。

1.4 術(shù)后處理及療效評(píng)估 術(shù)后常規(guī)抗炎對(duì)癥處理。術(shù)后當(dāng)天麻醉清醒后即可行踝關(guān)節(jié)功能鍛煉及下肢肌肉等長(zhǎng)收縮鍛煉。術(shù)后3d即可扶拐患肢不負(fù)重活動(dòng)。術(shù)后2周傷口拆線，術(shù)后4周-8周復(fù)查X線片，根據(jù)骨痂生長(zhǎng)情況指導(dǎo)患肢負(fù)重鍛煉。術(shù)后3月開始按Johner-Wruhs評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估患肢療效。

圖1 患者，男，24歲，脛腓骨下端骨折閉合復(fù)位十字交鎖髓內(nèi)釘固定術(shù)前術(shù)后正側(cè)位X線片。

圖2 患者，女，43歲，脛腓骨下端骨折閉合復(fù)位十字交鎖髓內(nèi)釘固定術(shù)前術(shù)后正側(cè)位 X線片。

2 結(jié)果

平均手術(shù)時(shí)間為（80±16.7）min，平均術(shù)中出血量為（60±20）ml。 17 例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間4～19 個(gè)月，平均（11.5±0.7）個(gè)月，17 例患者骨折愈合及對(duì)位對(duì)線良好，骨折平均愈合時(shí)間為（3.5±0.8）個(gè)月。無一例出現(xiàn)術(shù)后感染、骨不連、骨髓炎等并發(fā)癥根據(jù)。Johner-Wruhs評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)10例，良6例，可1例，優(yōu)良率94.1%。

3 討論

脛骨骨折是最為常見的骨科疾病，約占全身骨折13.7%[4]。因脛骨全長(zhǎng)前內(nèi)側(cè)位于皮下，缺乏軟組織保護(hù)，局部組織血液循環(huán)較差，且損傷往往由于高能量損傷引起易引發(fā)多種并發(fā)癥。如感染、皮膚壞死、骨質(zhì)外露和骨髓炎等[5]。脛骨髓內(nèi)釘是治療脛骨骨折的一種常用方法，具有固定牢靠、手術(shù)損傷小、骨折愈合率高等優(yōu)點(diǎn)[6，7]。

骨折復(fù)位后其愈合的重要條件是血運(yùn)的供給及穩(wěn)定性的恢復(fù)。以前對(duì)脛骨遠(yuǎn)端近關(guān)節(jié)處的骨折多采用切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)，這不可避免的造成骨折處血運(yùn)的破壞及術(shù)后軟組織的腫脹，延緩功能鍛煉時(shí)間，甚至骨不連。但是普通的交鎖髓內(nèi)釘因?yàn)樵O(shè)計(jì)上的局限性，其治療范圍只限在距離關(guān)節(jié)面5.5cm以上的脛骨干骨折，對(duì)于骨折侵及脛骨遠(yuǎn)端和部分干骺端的骨折，由于它的遠(yuǎn)端兩個(gè)鎖釘距離髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端有5.2cm，所以不能鎖住骨折遠(yuǎn)端[8]，并且要求遠(yuǎn)端骨質(zhì)好，無裂縫。國(guó)內(nèi)外有關(guān)專家學(xué)者認(rèn)為，脛骨遠(yuǎn)端髓腔較寬，可采用阻擋釘技術(shù)于髓內(nèi)釘聯(lián)合治療脛骨下端骨折，其療效已得到多位專家學(xué)者肯定[9]，然而目前并無較好的阻擋釘精確置入技術(shù)及器械，手術(shù)難度較大，部分?jǐn)?shù)學(xué)者主張髓內(nèi)釘置入后行阻擋釘置入，筆者認(rèn)為，髓內(nèi)釘置入后骨折端已固定，再行阻擋釘置入意義不大。而采用“AO”遠(yuǎn)端十字交鎖髓內(nèi)釘，僅要求骨折線距踝關(guān)節(jié)3.5cm以上，由于交鎖釘互為90°交叉，螺釘間距為0.5cm，骨皮質(zhì)上螺釘孔距離大于普通平行螺釘孔距，可減少遠(yuǎn)端交鎖釘疲勞性斷裂，穩(wěn)定性增加[10]。另外閉合復(fù)位軟組織損傷少，可避免切開復(fù)位造成的血運(yùn)破壞，術(shù)后能早期進(jìn)行膝踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，避免關(guān)節(jié)僵硬，肌肉萎縮，這些優(yōu)點(diǎn)符合生物固定原則，遠(yuǎn)端交鎖髓釘?shù)倪\(yùn)用擴(kuò)大了交鎖髓內(nèi)釘治療脛骨骨折的適應(yīng)癥范圍。