楊蕙文，喻秋平，葉興文，劉松，趙鑫

(九江學(xué)院附屬醫(yī)院ICU，九江 332000)

研究認(rèn)為[1]，膿毒癥患者存在不同程度的免疫功能受損或免疫抑制，患者外周血T淋巴細(xì)胞凋亡程度與膿毒癥嚴(yán)重程度及預(yù)后密切相關(guān)[2-4]。胸腺肽α1能夠增強(qiáng)T淋巴細(xì)胞對(duì)抗原的反應(yīng)、改善細(xì)胞線粒體代謝、維持機(jī)體的免疫平衡，所以廣泛應(yīng)用于免疫缺陷和免疫損傷患者的臨床治療[5]。但其是否對(duì)膿毒癥患者淋巴細(xì)胞的凋亡也起著重要的作用，未有進(jìn)一步的研究報(bào)道。本研究擬通過對(duì)膿毒癥患者早期應(yīng)用胸腺肽，探討其對(duì)患者T淋巴細(xì)胞凋亡以及臨床療效的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 根據(jù)Sepsis3.0定義標(biāo)準(zhǔn)，選取符合要求的2016年5月-2017年6月在我院重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）住院的62例膿毒癥患者。其中基礎(chǔ)疾病構(gòu)成：肺部感染35例，腹腔感染18例，皮膚軟組織感染及顱內(nèi)感染等9例。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并惡性腫瘤及自身免疫系統(tǒng)疾病患者；半年內(nèi)使用免疫抑制劑患者或有器官移植史；血液?。蝗焉锏燃膊?。所有入選患者需經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)會(huì)同意，患者及家屬簽署知情同意。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為胸腺肽組（n=32例）和常規(guī)組（n=30例）。2組患者的年齡、性別比、重量、疾病構(gòu)成比較，差異無(wú)顯著意義（P＞0.05），見表 1。

表1 2組患者一般資料比較（）

表1 2組患者一般資料比較（）

組別n疾病構(gòu)成（肺/腹/其他）59.63±19.27 60.02±19.69年齡（歲）性別比（男/女）重量（kg）胸腺肽組常規(guī)組32 30 22/10 20/10 59.37±10.12 60.28±10.33 18/8/6 17/8/5

1.2 治療方法 根據(jù)Sepsis3.0意見，2組患者入院后，常規(guī)組按指南要求給予控制感染源、液體復(fù)蘇、保護(hù)重要臟器基本功能、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持等綜合措施。2組患者控制感染使用抗生素等級(jí)未有差異，均未進(jìn)行血液凈化治療。胸腺肽組在常規(guī)組治療的基礎(chǔ)上給予胸腺肽1.6mg（注射用胸腺法新，1.6mg/支，海南中和藥業(yè)有限公司），皮下注射/qd，連續(xù)給藥7d為1個(gè)療程。

1.3 檢測(cè)指標(biāo)

1.3.1 淋巴細(xì)胞凋亡檢測(cè) 分別抽取2組患者入院時(shí)及治療第3、7d靜脈血10ml，分離淋巴細(xì)胞，采用Annexin V/PI雙染法，利用流式細(xì)胞儀（FACS CantoⅡTM，美國(guó)BD公司）檢測(cè)2組患者以上各時(shí)點(diǎn)淋巴細(xì)胞凋亡率。

1.3.2 淋巴細(xì)胞亞群檢測(cè) 抽取2組患者入院時(shí)及治療后第3、7d空腹靜脈血5ml，采用流式細(xì)胞儀（FACS CantoⅡTM，美國(guó)BD公司）檢測(cè)2組患者各時(shí)點(diǎn)外周血T淋巴細(xì)胞亞群（CD4+、CD8+）水平。

1.3.3 肝腎功能檢測(cè)及APACHEII評(píng)分 抽取空腹靜脈血，利用Beckman Coulter LX-20大型全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)入院時(shí)及治療7d后2組患者肝腎功能（丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 （AST）、總膽紅素 （TBiL）以及尿素氮（BUN）、肌酐（Cr））；同時(shí)計(jì)算 2 組患者治療入院時(shí)及治療7d急性生理與慢性健康評(píng)分（APACHEII評(píng)分）。

1.3.4 計(jì)算2組患者ICU住院天數(shù)以及28d死亡率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 2組患者所有實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)均采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，所獲組間、組內(nèi)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)及獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 淋巴細(xì)胞凋亡率比較 2組患者治療后各時(shí)點(diǎn)淋巴細(xì)胞凋亡率均較治療前下降，治療7d后下降明顯。治療3d后2組患者比較，胸腺肽組淋巴細(xì)胞凋亡率與常規(guī)組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）。治療7d后胸腺肽組外周血淋巴細(xì)胞的凋亡率相較于于常規(guī)組有所下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，見表 2。

表2 2組患者淋巴細(xì)胞凋亡率比較（）

表2 2組患者淋巴細(xì)胞凋亡率比較（）

注：二組患者比較，*P＜0.05，#P＜0.01。

組別胸腺肽組n 淋巴細(xì)胞凋亡（%）26.87±3.21 20.63±3.12 12.33±3.67#27.12±3.35 23.32±3.09 18.78±1.45 32常規(guī)組30入院時(shí)治療3d治療7d入院時(shí)治療3d治療7d

2.2 淋巴細(xì)胞亞群比較 2組患者治療后各時(shí)點(diǎn)淋巴細(xì)胞亞群CD4+水平均較治療前升高，CD8+水平均較治療前降低。治療3d后2組患者比較，胸腺肽組淋巴細(xì)胞（CD4+、CD8+）水平與常規(guī)組無(wú)明顯差別，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療7d后胸腺肽組患者淋巴細(xì)胞CD4+水平顯著高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)；CD8+水平低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表 3。

表3 2組患者淋巴細(xì)胞亞群水平比較（）

表3 2組患者淋巴細(xì)胞亞群水平比較（）

注：二組患者比較，*P＜0.05，#P＜0.01。

50.21±4.76 43.34±5.17 30.32±5.56*50.89±4.43 42.65±5.02 43.13±3.82組別胸腺肽組n 32常規(guī)組30入院時(shí)治療3d治療7d入院時(shí)治療3d治療7d CD4+（%） CD8+（%）40.98±3.98 48.82±3.54 59.53±4.96#41.25±4.09 45.56±3.67 50.32±2.44

2.3 肝腎功能、APACHEII評(píng)分以及ICU住院時(shí)間比較 2組患者治療7d后肝腎功能較治療前均有改善，治療后2組患者相比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 APACHEII評(píng)分比較，治療后 2 組患者均較治療前下降，治療7d后胸腺肽組評(píng)分低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；胸腺肽組 ICU住院時(shí)間低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表 4、5。

2.4 2組患者28d死亡率比較胸腺肽組低于常規(guī)組，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意(P＞0.05)，見表 6。

3 討論

膿毒癥（sepsis）是ICU常見的急危重癥，病死率可達(dá)為30%[6-8]。膿毒癥的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，涉及病原微生物、機(jī)體的免疫功能紊亂等眾多方面[20]。普遍認(rèn)為[9]，過度炎癥反應(yīng)、免疫抑制、淋巴細(xì)胞凋亡等共同構(gòu)成了膿毒癥的病理生理過程。T淋巴細(xì)胞是人體細(xì)胞免疫的重要組分，在參與細(xì)胞免疫、免疫調(diào)理等方面發(fā)揮著重要的作用[20]。研究證實(shí)，T淋巴細(xì)胞亞群水平的變化能反映機(jī)體的免疫狀態(tài)[10]。Sharma等[11]通過膿毒癥小鼠模型，發(fā)現(xiàn)其外周血中CD4+淋巴細(xì)胞水平下降明顯。Chen等[12]通過臨床對(duì)比研究，發(fā)現(xiàn)膿毒癥患者CD4+淋巴細(xì)胞水平相比健康組顯著下降。很多學(xué)者對(duì)于膿毒癥患者T淋巴細(xì)胞CD4+亞群水平降低原因也作出了積極的研究。Garrabou等[13]發(fā)現(xiàn)膿毒癥患者外周血中淋巴細(xì)胞凋亡標(biāo)記物相比健康對(duì)照組增加。Li C等[14]進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，T淋巴細(xì)胞的凋亡可導(dǎo)致CD4+淋巴細(xì)胞亞群水平降低。桂海波等[21]研究后認(rèn)為，由于膿毒癥患者T淋巴細(xì)胞凋亡增加，致使T淋巴細(xì)胞亞群比例發(fā)生變化，最終擾亂免疫穩(wěn)態(tài)，引起膿毒癥的免疫抑制或免疫麻痹。我們的課題研究同樣顯示，隨著淋巴細(xì)胞凋亡增加，CD4+T淋巴細(xì)胞亞群水平下降明顯。

表4 患者肝腎功能及APACHEII評(píng)分比較（）

表4 患者肝腎功能及APACHEII評(píng)分比較（）

組別 n胸腺肽組32常規(guī)組30入院時(shí)治療7d入院時(shí)治療7d ALT(U/L) AST(U/L) TBiL（umol/L） Cr(umol/L) BUN(mmol/L)121.35±22.36 56.73±12.96 126.87±22.45 59.89±13.07 256.15±12.32 80.63±12.06 260.05±13.01 83.55±12.57 127.12±23.79 54.15±18.61 130.23±24.02 56.78±19.12 153.26±26.33 126.39±18.35 155.02±26.45 128.16±18.62 25.69±3.32 12.75±1.57 26.07±3.44 13.54±1.63

表5 患者APACHEII評(píng)分以及ICU住院時(shí)間比較（

表5 患者APACHEII評(píng)分以及ICU住院時(shí)間比較（

注：二組患者比較，*P＜0.05

組別胸腺肽組n 3215.21±3.12*常規(guī)組30入院時(shí)治療7d入院時(shí)治療7d APACHEII評(píng)分 ICU住院時(shí)間22.32±3.28 15.65±4.23*21.97±3.54 18.34±2.89 20.36±5.79

表6 患者28d死亡率比較[n(%)]

近年來，免疫調(diào)節(jié)治療對(duì)膿毒癥的療效成為臨床研究的重點(diǎn)，選擇合適的免疫調(diào)節(jié)劑至關(guān)重要。胸腺肽是已知眾多的臨床免疫調(diào)節(jié)效應(yīng)劑之一，它是胸腺組織分泌的具有生理活性的一組多肽，能夠調(diào)節(jié)T淋巴細(xì)胞亞群比例，促進(jìn)T淋巴細(xì)胞成熟、分化，從而恢復(fù)機(jī)體免疫紊亂的功能[15，16]。目前臨床上常用的制劑主要成份是胸腺肽a1，它能激活CD4+的輔助免疫作用，從而達(dá)到增強(qiáng)細(xì)胞免疫功能[17]。目前胸腺肽應(yīng)用于膿毒癥患者的免疫調(diào)節(jié)治療，已有研究報(bào)道。Liu D等[18]發(fā)現(xiàn)，胸腺肽a1可以降低膿毒癥患者再次入院率及機(jī)械輔助通氣時(shí)間。Hyun等[19]報(bào)道免疫制劑胸腺肽a1與人免疫球蛋白聯(lián)合治療可以有效改善機(jī)體免疫功能障礙，調(diào)節(jié)T細(xì)胞亞群功能。這些研究都證實(shí)胸腺肽對(duì)于膿毒癥患者而言，能夠很好的改善患者的免疫功能，具有一定的臨床療效。

但胸腺肽究竟通過何種機(jī)制改善患者的免疫功能，研究較少，而且觀點(diǎn)不一。戴凌燕等[20]等研究發(fā)現(xiàn)，膿毒癥患者應(yīng)用胸腺肽治療后，T淋巴細(xì)胞的凋亡率顯著低于常規(guī)綜合治療患者，可以很好的抑制淋巴細(xì)胞凋亡。本課題研究中也證實(shí)了這一點(diǎn)。本研究顯示，隨著胸腺肽臨床療程的加強(qiáng)，胸腺肽組淋巴細(xì)胞凋亡明顯減少，治療7d后與常規(guī)組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。隨著T淋巴細(xì)胞凋亡的減少，胸腺肽組淋巴細(xì)胞CD4+水平明顯比入院時(shí)明顯改善，治療7d后與常規(guī)組比較，CD4+水平顯著高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。目前APACHEII評(píng)分已作為膿毒癥患者臨床治療效果的重要觀察指標(biāo)，我們的研究采用APACHEII評(píng)分結(jié)合常規(guī)的肝腎功能評(píng)價(jià)臨床治療效果，同時(shí)利用治療后肝腎功能的變化評(píng)價(jià)藥物使用的安全性。研究顯示，二組患者治療7d后肝腎功能較治療前均有改善，治療后二組患者相比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）；二組患者APACHEII評(píng)分比較，治療7d療程后胸腺肽組APACHEII評(píng)分低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；胸腺肽組ICU住院時(shí)間低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，但二組患者28d死亡率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。表明胸腺肽對(duì)于膿毒癥患者的治療而言，安全且具有一定的臨床療效。

因此，我們認(rèn)為，胸腺肽可能通過抑制膿毒癥患者淋巴細(xì)胞凋亡機(jī)制來調(diào)節(jié)淋巴細(xì)胞亞群水平，從而改善患者的免疫抑制狀態(tài)，在一定程度上提高患者的臨床療效。由于樣本限制原因，我們未能就胸腺肽影響膿毒癥T淋巴細(xì)胞凋亡的具體可能機(jī)制作出分析，期待更深層次的研究。