鄔歡歡，易迎春

(江西省婦幼保健院，南昌 330006)

子宮縱膈是先天發(fā)育中雙副中腎管融合受阻所致。據(jù)統(tǒng)計(jì)，近15%-25%的反復(fù)流產(chǎn)是因?yàn)榛巫訉m所致，其中縱膈子宮占大多數(shù)，不孕發(fā)生率為17%-35%[1]。流產(chǎn)率、早產(chǎn)率、臀位、胎膜早破、前置胎盤、產(chǎn)后異常出血及胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩發(fā)生率均較正常妊娠高出數(shù)倍[2，3]。宮腔鏡下子宮縱隔切除術(shù)由于良好的手術(shù)療效，能顯著改善子宮縱隔患者的生殖預(yù)后，被公認(rèn)為是子宮縱隔的標(biāo)準(zhǔn)治療方法[4]，但對(duì)于如何術(shù)后防止宮腔粘連目前仍存在爭議。因此術(shù)后干預(yù)治療成為保證療效的關(guān)鍵。目前，臨床上對(duì)于術(shù)后預(yù)防粘連，仍采用經(jīng)驗(yàn)用藥，對(duì)雌激素治療劑量缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[5]，本研究采用回顧性分析方法分析子宮縱膈患者進(jìn)行宮腔鏡下縱膈切除術(shù)后，應(yīng)用不同劑量雌激素治療后宮腔黏連復(fù)發(fā)率，月經(jīng)改善狀況及妊娠率，探討縱膈切除術(shù)后雌激素的治療劑量，以減少大劑量雌激素導(dǎo)致的不良反應(yīng)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 抽取江西省婦幼保健院生殖健康科在2014年1月-2015年1月期間收治行腹腔鏡監(jiān)視下子宮縱膈電切術(shù)的病例共105例，其中有完整隨訪資料患者80例。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴所有患者年齡20～35歲，已婚且有生育要求的女性；⑵患者子宮縱隔伴有不良孕產(chǎn)史者，排除具有排卵障礙、免疫因素和男方不孕因素者；⑶患者進(jìn)行腹腔鏡監(jiān)視下宮腔子宮縱隔電切術(shù)；⑷簽署了知情同意書，同意參與研究。上述患者依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組、2mg組、3mg組、4mg組、6mg組， 各 20例。各組患者年齡、流產(chǎn)次數(shù)，縱膈長度等一般資料比較差異，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

表1 各組一般資料比較（）

表1 各組一般資料比較（）

組別對(duì)照組2mg組3mg組4mg組6mg組例數(shù)20 20 20 20 20年齡 流產(chǎn)次數(shù)縱膈長度(cm)縱膈寬度(cm)22.5+3.5 23.2+2.4 22.6+2.1 21.8+1.8 23.3+2.3 1.7+0.6 1.4+0.5 1.6+0.3 1.5+0.8 1.7+0.4 2.5+0.2 2.3+0.8 2.5+0.4 2.4+0.6 2.3+0.7 1.6+0.5 1.5+0.7 1.5+0.6 1.8+0.5 1.7+0.4

1.2 方法

1.2.1 腹腔鏡輔助下經(jīng)宮腔鏡子宮縱膈切除術(shù)所有患者進(jìn)行術(shù)前常規(guī)檢查，排除宮腹腔鏡手術(shù)禁忌癥后，選擇在月經(jīng)周期12d內(nèi)當(dāng)月禁性生活進(jìn)行手術(shù)，提前3d做陰道準(zhǔn)備，術(shù)前10h禁飲禁食，術(shù)前22：00予3片米索前列醇放置于陰道后穹窿，軟化宮頸，有利于術(shù)中擴(kuò)張宮頸及防止術(shù)中宮頸損傷，（如存在禁忌癥，可給予宮頸插管術(shù)）。術(shù)中氣管插管全身麻醉后取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾，由高年資婦科醫(yī)生完成，按腹腔鏡檢查常規(guī)操作程序置鏡探查盆腔情況，運(yùn)用針狀電極切除縱膈組織，以宮腔底部兩側(cè)輸卵管的開口連線為基準(zhǔn)，在宮腔鏡直視下順向劃開縱隔，電凝宮底部。切除縱隔后，檢查創(chuàng)面情況，止血后將宮腔鏡退至宮頸口，觀察是否有縱膈殘留，宮腔底部是否平坦。

1.2.2 術(shù)后雌激素補(bǔ)充方案 TCRS患者術(shù)后分成對(duì)照組和觀察組，對(duì)照組術(shù)后不給予雌激素治療，觀察組有四個(gè)不同劑量，分別使用戊酸雌二醇2mg，3mg，4mg，6mg 一直服用 21d，最后 5d 均加用黃體酮膠囊100mg qd。術(shù)后15d返院復(fù)查彩超觀察子宮內(nèi)膜厚度，1個(gè)治療周期結(jié)束后無論有無月經(jīng)來潮時(shí)，均復(fù)查宮腔鏡檢查和肝腎功能，后繼續(xù)按原劑量服藥3個(gè)月。

1.2.3 觀察指標(biāo)及隨訪 術(shù)后第1個(gè)月行宮腔鏡檢查復(fù)查時(shí)，觀察縱膈的殘留情況，手術(shù)成功標(biāo)志為：宮腔恢復(fù)正常大小及形態(tài)，宮底部顯露，未見殘余縱膈組織，或僅見術(shù)后疤痕，雙側(cè)輸卵管開口清晰，若有少許縱膈組織殘留，復(fù)查時(shí)用微型剪剪開，下個(gè)月繼續(xù)復(fù)查宮腔鏡檢查。所有患者術(shù)后每月門診隨訪，連續(xù)3個(gè)月，主要了解有無藥物不良反應(yīng)、月經(jīng)恢復(fù)情況，以后半年隨訪1次，電話隨訪至術(shù)后2年，了解5組患者早產(chǎn)率、自然流產(chǎn)率、足月分娩率、不孕率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 本組研究中全部數(shù)據(jù)都選擇SPSS統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料利用（）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用%表示，選擇χ2檢驗(yàn)，P＜0.05，存在顯著差異，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察組與對(duì)照組患者術(shù)后1個(gè)月宮腔鏡復(fù)查情況 觀察組患者術(shù)后宮腔殘余縱膈和宮腔黏連情況與對(duì)照組無明顯差異，P＜0.05不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮與手術(shù)操作有關(guān)，與術(shù)后補(bǔ)充激素劑量無明顯相關(guān)性。術(shù)后子宮內(nèi)膜息肉增生情況隨雌激素用量而增加，患者人數(shù)明顯增加，與對(duì)照組相比差異明顯，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2 觀察組與對(duì)照組患者宮腔鏡復(fù)查情況的對(duì)比[n（%）]

2.2 觀察組與對(duì)照組在妊娠結(jié)局方面的對(duì)比 由表3可以看出，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組在自然妊娠率上均較術(shù)前顯著提高，流產(chǎn)率明顯下降，實(shí)驗(yàn)組的自然妊娠率高于對(duì)照組，流產(chǎn)率降低，兩兩比較P＞0.05與對(duì)照組相比差異明顯，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

傳統(tǒng)治療子宮縱膈的手術(shù)方法為經(jīng)陰道或經(jīng)腹[6]，會(huì)使子宮及腹壁留有瘢痕，創(chuàng)傷大，恢復(fù)時(shí)間長，并發(fā)癥多，甚至引起子宮粘連，對(duì)今后妊娠有一定影響，而且需避孕幾年才可懷孕，且多需剖宮分娩。

表3 觀察組與對(duì)照組患者在妊娠結(jié)局方面的對(duì)比

宮腔鏡下子宮縱隔切除術(shù)由于良好的手術(shù)療效，能顯著改善子宮縱隔患者的生殖預(yù)后，被公認(rèn)為是子宮縱隔的標(biāo)準(zhǔn)治療方法，但對(duì)于如何術(shù)后防止宮腔粘連，提高妊娠率，目前仍存在爭議[7，8]。因此術(shù)后干預(yù)治療成為保證療效的關(guān)鍵。目前，預(yù)防宮腔粘連的方法很多，常用的是術(shù)后宮內(nèi)放置節(jié)育器或雌激素治療。上世紀(jì)八十年代，有關(guān)術(shù)后放置宮內(nèi)避孕裝置（IUG）和給予激素補(bǔ)充治療(HRT)的理論逐漸引起注意。但是很多學(xué)者[9]也提出了異議，認(rèn)為放置IUG及采用HRT無法影響妊娠結(jié)局。時(shí)至今日，這依然是學(xué)界爭議話題。2006年，田秦杰等[10]報(bào)道了應(yīng)用戊酸雌二醇聯(lián)合宮內(nèi)放置節(jié)育器的方法預(yù)防TCRS和宮腔粘連分離術(shù)后宮腔粘連取得了很好的效果。另外，劉蕓等曾[11]報(bào)道，宮腔內(nèi)放置醫(yī)用生物蛋白膠和水囊用于TCRS術(shù)后減少出血和防止宮腔粘連也是一種有效的治療方法。Tongue等[12]對(duì)于100例宮腔鏡子宮縱隔切除術(shù)后患者進(jìn)行分組觀察，未用任何方法治療的患者術(shù)后宮腔粘連發(fā)生率及妊娠率與單用雌激素、單用宮內(nèi)放置節(jié)育器、宮內(nèi)放置節(jié)育器同時(shí)應(yīng)用雌激素者相比，差異無顯著性，提示無論是應(yīng)用節(jié)育器，還是雌激素，或者二者聯(lián)合應(yīng)用，并不能防止宮腔粘連的發(fā)生，也不能促進(jìn)妊娠。以往[13]采用術(shù)后宮腔放置IUD可預(yù)防宮腔再粘連，但由于IUD面積有限，不能完全分離子宮前后壁，子宮前后壁在IUD中間仍有可能再次粘連，并且取環(huán)本身又是一次宮腔內(nèi)操作，這就增加了術(shù)后再粘連機(jī)會(huì)。且宮內(nèi)節(jié)育器作為宮內(nèi)異物，術(shù)后可引起子宮內(nèi)膜損傷、炎癥反應(yīng)，可能導(dǎo)致機(jī)體釋放大量炎癥介質(zhì)和促粘連因子，導(dǎo)致粘連的形成。使用雌激素可刺激子宮內(nèi)膜生長，從而促進(jìn)術(shù)后裸露區(qū)域上皮化，本研究采用的戊酸雌二醇，類似于內(nèi)生性雌激素，其水溶性良好，直接口服易于吸收。但對(duì)其用法、服用劑量、療程等方面又未達(dá)成統(tǒng)一意見。但由于無相關(guān)用藥指南，口服用藥的劑量及用藥品種因主治醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)與用藥習(xí)慣而存在差異，導(dǎo)致臨床治療上的多樣化用藥和經(jīng)驗(yàn)性用藥，給臨床一線醫(yī)生造成很大的困擾。同時(shí)大劑量應(yīng)用雌激素，不適于肝功異常、乳腺嚴(yán)重增生以及有使用雌激素禁忌的患者，會(huì)導(dǎo)致患者原有疾病的加重。