蒙 德

(廣西平南縣第二人民醫(yī)院脊柱關(guān)節(jié)外科，平南縣 537307)

腰椎神經(jīng)根孔狹窄多見于中老年患者，其主要原因?yàn)樽甸g高度下降、椎間盤突出及膨出、椎體后緣增生以及黃韌帶增厚等[1-2]。臨床多采用傳統(tǒng)經(jīng)椎間孔椎體間融合治療，雖然能取得良好效果，但術(shù)中出血量多，患者住院時(shí)間長(zhǎng),不利于預(yù)后。經(jīng)皮椎間孔鏡(TESS)治療腰椎神經(jīng)根孔狹窄效果顯著，為進(jìn)一步探討其有效性及安全性，本文選取120例腰椎神經(jīng)根孔狹窄患者為研究對(duì)象進(jìn)行觀察?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年1月至2017年12月我院收治的120例腰椎神經(jīng)根孔狹窄患者為研究對(duì)象，隨機(jī)分為研究組與對(duì)照組，每組60例。準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)[3]：均符合腰椎神經(jīng)根孔狹窄診斷標(biāo)準(zhǔn)；自愿參與本次研究，并簽署相關(guān)知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：雙側(cè)神經(jīng)癥狀或多神經(jīng)根受累者；伴有腰椎不穩(wěn)定或不穩(wěn)定性腰痛；嚴(yán)重腰椎畸形；腰椎翻修手術(shù)；無(wú)法耐受麻醉或手術(shù)者。兩組患者臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可行性。見表1。

表1 兩組患者的臨床資料比較

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采用傳統(tǒng)經(jīng)椎間孔椎體間融合治療：全身麻醉，取俯臥位，采用X線進(jìn)行定位，取后正中入路，暴露病變部位。在手術(shù)節(jié)段置入椎弓根螺釘，并將上位椎板下1/3～1/2、患側(cè)下關(guān)節(jié)突、部分上關(guān)節(jié)突進(jìn)行切除。保留對(duì)側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)進(jìn)行后外側(cè)融合，將黃韌帶止點(diǎn)刮除，注意周圍組織將黃韌帶切除，暴露神經(jīng)根、硬膜外側(cè)以及椎間盤，小心分離暴露上位出口神經(jīng)根。將椎間盤組織徹底切除，并合理處理椎間隙，切除軟骨終板，放置椎間融合器，通過(guò)透視確認(rèn)位置。安裝連桿，緊固，再次探查神經(jīng)根以及硬膜壓迫解除，確定內(nèi)固定位置滿意之后進(jìn)行沖洗，放置引流。

1.2.2 研究組 采用經(jīng)皮椎間孔鏡治療：全身麻醉，患者取側(cè)臥位，患側(cè)在上，墊高健側(cè)腰部，并調(diào)整手術(shù)床到輕度折刀位，采用X線機(jī)確定穿刺點(diǎn)及穿刺角度。在透視條件下，將穿刺針穿刺到目標(biāo)節(jié)段的椎間孔處、偏椎間孔尾側(cè)、背側(cè)放置導(dǎo)絲，根據(jù)以上順序放置擴(kuò)張器，并進(jìn)行逐步擴(kuò)張。采用TOM針進(jìn)行定位打孔，磨除部分骨質(zhì)，放置工作套筒并連接椎間孔鏡。鏡下切除壓迫神經(jīng)根的相關(guān)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)以及相應(yīng)黃韌帶，進(jìn)行減壓，調(diào)整椎間孔鏡，切除有神經(jīng)壓迫的突出或膨出的椎間盤組織。探查患者神經(jīng)根、硬膜的松弛程度，并進(jìn)行直腿抬高試驗(yàn)、股神經(jīng)牽拉實(shí)驗(yàn)，術(shù)中觀察神經(jīng)根移動(dòng)情況，并詢問(wèn)患者下肢疼痛情況，判斷相應(yīng)出口神經(jīng)根是否松解完全。

1.3 術(shù)后處置 兩組患者術(shù)后使用抗生素1 d，根據(jù)患者具體情況適當(dāng)給予激素或脫水劑。對(duì)照組術(shù)后2～3 d拔除引流管，術(shù)后6 h鼓勵(lì)患者進(jìn)行直腿抬高活動(dòng)。研究組術(shù)后24 h可以下地站立行走。對(duì)照組術(shù)后2～3 d可以戴支具進(jìn)行活動(dòng)。兩組患者半年后可以進(jìn)行彎腰負(fù)重活動(dòng)。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄兩組術(shù)中出血量、住院時(shí)間及不良反應(yīng)情況。術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行VAS評(píng)分、腰椎JOA評(píng)分。腰椎JOA評(píng)分(29分法)包括：主觀癥狀(0～9分)、臨床體征(0～9分)、日常生活受限度(0～14分)、膀胱功能(-6～0分)、滿分29分。采用 Fischgrund標(biāo)準(zhǔn)對(duì)治療效果進(jìn)行評(píng)估[4]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 圍術(shù)期指標(biāo)比較 研究組患者術(shù)中出血量、住院時(shí)間明顯少于對(duì)照組，VAS評(píng)分、腰椎JOA評(píng)分低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較

2.2 療效及并發(fā)癥情況比較 研究組發(fā)生頸背部疼痛2例，不良反應(yīng)發(fā)生率為3.33%(2/60)，對(duì)照組發(fā)生頸背脹累難受及患肢麻脹加重7例，不良反應(yīng)發(fā)生率為11.67%(7/60)，兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.922，P=0.166)。研究組臨床效果明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(u=1.849，P=0.032)。見表3。

表3 兩組患者治療效果比較 (n)

3 討 論

腰椎神經(jīng)根孔狹窄多采用神經(jīng)根減壓的方式進(jìn)行治療，采用傳統(tǒng)經(jīng)椎間孔椎體間融合治療是通過(guò)切除增生的關(guān)節(jié)突、黃韌帶、椎間盤，進(jìn)而擴(kuò)大神經(jīng)根孔的面積，從而達(dá)到間接減壓的目的[5-6]。經(jīng)皮椎間孔鏡則是直接減壓的方式之一，患者預(yù)后更佳。

在腰椎管狹窄癥后期，相應(yīng)病變椎間板塌陷，其椎體邊緣骨贅生成，相應(yīng)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生，這導(dǎo)致患者椎體間處于相對(duì)穩(wěn)定的狀態(tài)，這也是椎間孔狹窄的病理生理原因。采用椎間孔鏡下椎間孔減壓不僅能夠大大縮小對(duì)患者的創(chuàng)傷，同時(shí)不影響穩(wěn)定性，其臨床效果更佳。國(guó)內(nèi)外已有關(guān)于椎間孔鏡技術(shù)治療腰椎管狹窄癥的相關(guān)報(bào)告，其臨床效果顯著，這一技術(shù)也被廣泛應(yīng)用于其他腰部疾病中。本研究結(jié)果顯示，研究組患者術(shù)中出血量、住院時(shí)間、VAS評(píng)分、腰椎JOA評(píng)分及不良反應(yīng)發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。此外，本研究結(jié)果還顯示，研究組治療效果明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，其可能原因在于：①采用側(cè)臥位，將健側(cè)抬高，更好地暴露患側(cè)神經(jīng)根孔，同時(shí)還可以減少腹壓，有利于患者的呼吸控制[7-8]；②采用椎間孔減壓技術(shù)直接應(yīng)用于病變部位，在鏡下可以直接切除增生組織，而局部麻醉可減少不良反應(yīng)；③手術(shù)對(duì)患者創(chuàng)傷小，術(shù)中出血量較少，有利于患者預(yù)后[9]，可有效改善患者的生活質(zhì)量。但我們要充分意識(shí)到，椎間孔鏡技術(shù)在我國(guó)開展時(shí)間相對(duì)較晚，在定位與穿刺時(shí)花費(fèi)時(shí)間較多，應(yīng)熟練掌握這一技術(shù)，才能夠有效提高其臨床效果。

綜上所述，經(jīng)皮椎間孔鏡治療腰椎神經(jīng)根孔狹窄癥的臨床效果優(yōu)于傳統(tǒng)經(jīng)椎間孔椎體間融合術(shù)，具有術(shù)中出血少、住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)，有利于患者預(yù)后，具有明顯的臨床優(yōu)勢(shì)。