李開娟 許尹麗 文 蓉 辛衍健 陳思成

(廣西桂平市人民醫(yī)院產(chǎn)科助產(chǎn)，桂平市 537200)

自然分娩產(chǎn)婦在其生產(chǎn)過程中所采取的體位絕大部分為仰臥位[1]。研究表明，采取仰臥位分娩對母親和胎兒的狀況以及分娩產(chǎn)程均會產(chǎn)生不良影響，首先增大子宮壓迫腹主動脈，導(dǎo)致胎盤循環(huán)障礙，繼而影響到子宮及胎盤的血供，同時限制骨盆可塑性，增大胎兒下降阻力，引起產(chǎn)婦不安和分娩疼痛，提前透支產(chǎn)婦產(chǎn)力，產(chǎn)程也將因此延長。自由體位分娩法為孕婦在第一、第二產(chǎn)程及分娩時，產(chǎn)婦根據(jù)自身舒適度自由選擇體位，可采用側(cè)臥位、俯臥位、坐位、站立、跪姿、蹲坐等體位，在此過程中產(chǎn)科醫(yī)生及助產(chǎn)士要給予孕婦正確的指導(dǎo)及監(jiān)測，確保孕婦及胎兒安全。通過活動和垂直姿勢可以促進(jìn)胎兒下降，宮縮得到改善的同時可減少會陰的損傷[2]。 而分娩時的疼痛對于大多數(shù)女性而言，可以說是人生中所經(jīng)歷的最劇烈的疼痛之一，并且產(chǎn)程中的疼痛還會導(dǎo)致產(chǎn)婦的腎上腺素升高，從而抑制其子宮收縮，使產(chǎn)程延長，不利于產(chǎn)婦生產(chǎn)。硬膜外分娩鎮(zhèn)痛可以阻滯產(chǎn)婦感覺神經(jīng)，起到止痛效果，不影響產(chǎn)程進(jìn)展，是一種很好的鎮(zhèn)痛方式[3]?，F(xiàn)將我院初產(chǎn)婦自由體位聯(lián)合硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年11月至2017年11月在我院住院待產(chǎn)足月初產(chǎn)婦，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級為Ⅰ～Ⅱ級，單胎頭位，孕周38～40周，年齡22～38歲，無長期服用鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜藥，無產(chǎn)科及椎管內(nèi)阻滯禁忌證，要求自然分娩，均自愿接受分娩鎮(zhèn)痛并簽署知情同意書。共160例進(jìn)入本研究，采用抽簽法隨機分為A、B兩組各80例。A組為自由體位分娩聯(lián)合硬膜外分娩鎮(zhèn)痛組，B組為自由體位分娩組。兩組產(chǎn)婦的孕周、年齡、精神狀況及文化程度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 自由體位聯(lián)合硬膜外鎮(zhèn)痛分娩 A組80例產(chǎn)婦采用自由體位聯(lián)合硬膜外鎮(zhèn)痛分娩：當(dāng)宮口開大2～3 cm，指導(dǎo)產(chǎn)婦排空膀胱，開放靜脈通道，協(xié)助其取左側(cè)臥位，進(jìn)行消毒后，由麻醉科醫(yī)生實施L2～L3、L3～L4穿刺硬膜外置管，微電腦鎮(zhèn)痛泵持續(xù)泵注鎮(zhèn)痛藥物至宮口開全，視產(chǎn)婦用力配合情況決定是否繼續(xù)用鎮(zhèn)痛泵。首劑量：0.125%鹽酸羅哌卡因+0.35 u/mL枸櫞酸舒芬太尼；鎮(zhèn)痛泵持續(xù)用藥：0.075%鹽酸羅哌卡因+0.35 u/mL枸櫞酸舒芬太尼。產(chǎn)婦連接鎮(zhèn)痛泵后，可進(jìn)行自由體位活動，根據(jù)產(chǎn)婦意愿可采用側(cè)臥位、俯臥位、坐位、站立、跪姿、蹲坐等體位。當(dāng)宮口開全后，暫停使用鎮(zhèn)痛泵，綜合評估產(chǎn)婦情況，根據(jù)其舒適需要，繼續(xù)采取側(cè)臥位、俯臥位、坐位、站立、跪姿、蹲坐等體位；消毒會陰，做好助產(chǎn)準(zhǔn)備，直至胎兒娩出；取平臥位，重新打開鎮(zhèn)痛泵，加一次藥量，縫合會陰切口，在產(chǎn)房觀察2 h，當(dāng)離開產(chǎn)房時拔出硬膜外導(dǎo)管。

1.2.2 自由體位分娩 B組80例產(chǎn)婦采用自由體位分娩：產(chǎn)婦以自由體位分娩法進(jìn)行第一、第二產(chǎn)程的指導(dǎo)，即在第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程時由產(chǎn)婦本人意愿及自身舒適度對分娩體位進(jìn)行自由選擇，可采用坐姿、蹲位、跪姿、側(cè)臥位、俯臥位等體位，在此過程中助產(chǎn)士給予產(chǎn)婦正確的指導(dǎo)和進(jìn)行胎心監(jiān)測，如發(fā)現(xiàn)異常及時處理。

1.3 觀察指標(biāo) ①觀察比較兩組產(chǎn)婦疼痛等級評分情況。采用視覺模擬評分法(VAS)對所有產(chǎn)婦進(jìn)行鎮(zhèn)痛前、鎮(zhèn)痛后10 min、鎮(zhèn)痛后30 min、鎮(zhèn)痛后60 min以及宮口開全后的鎮(zhèn)痛效果評價，其中0分：無痛；3分以下：有輕微的疼痛，能忍受；4～6分：疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分：有漸強烈的疼痛，疼痛難忍。②比較分析兩組產(chǎn)婦的產(chǎn)程時間、剖宮產(chǎn)率、產(chǎn)后出血量、會陰側(cè)切率。③新生兒出生后對新生兒采用Apgar評分標(biāo)準(zhǔn)，包括新生兒心率、皮膚顏色、呼吸、肌張力及反射反應(yīng)等5個方面進(jìn)行評分，正常：8～10分，輕度窒息：4～7分，重度窒息：0～3分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料采用均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以百分率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 產(chǎn)程時間比較 兩組產(chǎn)婦第三產(chǎn)程、出血量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)； 但是兩組產(chǎn)婦第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程、總產(chǎn)程比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，A組所需時間少于B組。見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦各個產(chǎn)程、出血量比較 (x±s，min)

2.2 產(chǎn)婦疼痛級別、剖宮產(chǎn)數(shù)、會陰側(cè)切數(shù)比較 A組鎮(zhèn)痛效果較B組好(P<0. 05)。A組會陰側(cè)切數(shù)較B組少，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，兩組剖宮產(chǎn)數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦疼痛等級評分、剖宮產(chǎn)數(shù)、會陰側(cè)切數(shù)比較 [n(%)]

2.3 新生兒評分比較 兩組產(chǎn)婦新生兒產(chǎn)后1 min、5 min、10 min Apgar評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組產(chǎn)婦新生兒產(chǎn)后1 min、5 min、10 min Apgar評分比較 (x±s，min)

3 討 論

對于初產(chǎn)順產(chǎn)產(chǎn)婦，由于初次生產(chǎn)缺乏相關(guān)經(jīng)驗，心理會產(chǎn)生極大的負(fù)擔(dān)，難免會不安、緊張與恐懼，使之難以忍受分娩過程中的痛苦。研究表明[4]，分娩時產(chǎn)婦的恐懼焦慮情緒會提高其對疼痛的敏感性，在一定程度上影響產(chǎn)力并最終導(dǎo)致產(chǎn)程進(jìn)展緩慢，會在生產(chǎn)過程中及產(chǎn)后產(chǎn)生不良影響，而產(chǎn)婦在生產(chǎn)過程中感到不同程度的疼痛，這是無法避免的問題。

隨著醫(yī)學(xué)模式的不斷發(fā)展和生活質(zhì)量水平的提高，產(chǎn)婦對減輕分娩疼痛也提出更高要求，產(chǎn)婦及其家屬希望在溫馨愉悅、無痛、常態(tài)下分娩，而對自然分娩的疼痛恐懼已成為剖宮產(chǎn)率上升的主要因素之一，特別是2017年8月31日，陜西綏德縣一產(chǎn)婦因受不了待產(chǎn)過程中的疼痛而跳樓事件，更是引起了社會上的強烈反映。如何減輕分娩過程中的疼痛甚至達(dá)到無痛狀態(tài)下分娩，提高產(chǎn)婦在分娩過程中的安全性及舒適性，選擇一種使產(chǎn)婦易于接受、有效、對母嬰安全的分娩鎮(zhèn)痛方式更是目前產(chǎn)科討論較多的話題。硬膜外鎮(zhèn)痛對產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛效果確切[5]，是最常用的分娩鎮(zhèn)痛方式。經(jīng)過臨床觀察，硬膜外鎮(zhèn)痛不但對產(chǎn)婦及胎兒是安全的，并且可以有效抑制疼痛應(yīng)激反應(yīng)，達(dá)到理想的分娩鎮(zhèn)痛效果，甚至達(dá)到無痛，有效地減少對產(chǎn)婦、產(chǎn)程、產(chǎn)力及胎兒的影響。同時，硬膜外鎮(zhèn)痛效果最好，可以在產(chǎn)婦意識清醒狀態(tài)下做到完全無痛的治療，在此過程中，可以進(jìn)食、飲水、下床走路，并且對母嬰無影響。而自由體位分娩法是產(chǎn)婦根據(jù)自身舒適感受，在待產(chǎn)及分娩過程中自由選擇分娩姿勢的一種方法，讓其感受到自己在分娩過程中處于主導(dǎo)地位，得到尊重，從而改善對分娩疼痛所產(chǎn)生的焦慮、緊張、恐懼情緒，增加安全感，加速產(chǎn)程進(jìn)展，減少產(chǎn)后出血，降低剖宮產(chǎn)率。同時， 自由體位分娩使活動母親的骨盆和旋轉(zhuǎn)變化的胎兒更完美的適應(yīng)、增大骨盆出口，使難產(chǎn)傾向的產(chǎn)婦轉(zhuǎn)為順產(chǎn)分娩，并且避免了長時間平臥位，能有效減輕對腹主動脈的壓迫，為胎兒提供良好的血液供應(yīng)和氧氣，減少胎兒窘迫和新生兒窒息的發(fā)生。

本研究對自由體位聯(lián)合硬膜外腔鎮(zhèn)痛研究結(jié)果顯示，較單純用自由體位分娩或者單純用硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦，更能得到產(chǎn)婦的認(rèn)可，體現(xiàn)在有效地縮短了第一、第二產(chǎn)程及總產(chǎn)程，并且可以達(dá)到理想的分娩鎮(zhèn)痛效果，甚至達(dá)到無痛，會陰側(cè)切率也能得到有效的控制。

綜上所述，自由體位分娩結(jié)合硬膜外分娩鎮(zhèn)痛不僅明顯改善了產(chǎn)婦的疼痛程度，對產(chǎn)程進(jìn)展及新生兒的影響也是積極的，值得臨床上推廣和應(yīng)用。