劉勇剛 孫毅海

(廣西醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院暨南寧市第二人民醫(yī)院泌尿外科，南寧市 530031)

【提要】 良性輸尿管狹窄作為泌尿外科的常見病，其發(fā)病與損傷、缺血、感染、結(jié)石及先天性因素有關(guān)。隨著腔鏡技術(shù)的普及，醫(yī)源性損傷成為良性輸尿管狹窄發(fā)生的原因。輸尿管損傷后狹窄與局部瘢痕相關(guān)因子的參與，大量成纖維細(xì)胞增生，細(xì)胞外基質(zhì)中膠原、蛋白多糖等物質(zhì)過度沉淀，導(dǎo)致輸尿管壁纖維化及瘢痕形成。同時，輸尿管損傷后尿液的外滲也促進(jìn)了纖維瘢痕形成，加速輸尿管狹窄的發(fā)生。對于良性輸尿管狹窄的治療，目前腔內(nèi)各種治療，包括輸尿管支架置入擴張術(shù)、輸尿管鏡狹窄擴張術(shù)、輸尿管球囊擴張術(shù)、輸尿管狹窄(電刀、冷刀、激光)內(nèi)切開術(shù)、輸尿管記憶金屬支架置入術(shù)等已取代傳統(tǒng)的開放手術(shù)，成為主要的治療手段。

良性輸尿管狹窄是指除外腫瘤因素的各種原因所導(dǎo)致的輸尿管管腔部分或全段狹小，管腔的連續(xù)性雖然沒有中斷，但已經(jīng)引起不同程度的上尿路梗阻、腎積水，嚴(yán)重者致腎功能損害甚至喪失[1]。傳統(tǒng)的輸尿管狹窄治療多以開放手術(shù)為主，由于其創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、易復(fù)發(fā)等缺點，導(dǎo)致輸尿管狹窄成為泌尿外科較為棘手的問題之一。近年來，隨著腔內(nèi)泌尿外科技術(shù)的發(fā)展，通過腔內(nèi)途徑治療良性輸尿管狹窄的技術(shù)方法不斷地應(yīng)用于臨床，具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、手術(shù)時間及住院時間短、恢復(fù)快、患者心理壓力及經(jīng)濟負(fù)擔(dān)小等優(yōu)勢[2]?，F(xiàn)將良性輸尿管狹窄的臨床研究及腔內(nèi)治療進(jìn)展作一綜述。

1 良性輸尿管狹窄的病因及機理

1.1 良性輸尿管狹窄的病因 輸尿管狹窄可發(fā)生于任何年齡段。先天性輸尿管狹窄常見于先天性腎盂輸尿管交界處狹窄，繼發(fā)性輸尿管狹窄常見于損傷、缺血、感染、結(jié)石、腫瘤因素等[3]。良性輸尿管狹窄中醫(yī)源性損傷、結(jié)石嵌頓、感染是主要因素。隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展，輸尿管鏡技術(shù)的廣泛使用，醫(yī)源性損傷成為了良性輸尿管狹窄發(fā)生的最主要原因，其導(dǎo)致的輸尿管狹窄占0.5%～11%[4]。

1.2 醫(yī)源性因素 鈥激光碎石在輸尿管結(jié)石治療中的應(yīng)用，是導(dǎo)致輸尿管醫(yī)源性狹窄的常見原因之一。葉照華等[5]回顧性分析708例接受輸尿管鏡下鈥激光碎石的輸尿管結(jié)石患者，術(shù)后輸尿管狹窄發(fā)生率為5.1%，其中嵌頓結(jié)石、多發(fā)結(jié)石、大結(jié)石、鈥激光的使用、長病程均是輸尿管狹窄發(fā)生的危險因素。對于輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)后輸尿管狹窄發(fā)生的影響因素，有報道206例單發(fā)輸尿管結(jié)石氣壓彈道碎石術(shù)后狹窄的發(fā)生率為10.68%[6]。發(fā)生輸尿管狹窄的主要影響因素分別為結(jié)石大小、腎積水程度及輸尿管息肉包繞結(jié)石。醫(yī)源性損傷中除了輸尿管鏡操作的損傷因素外，體外沖擊波碎石(ESWL)治療輸尿管結(jié)石亦有輸尿管狹窄的風(fēng)險。高永濤等[7]報道輸尿管結(jié)石患者行ESWL后輸尿管狹窄發(fā)生率為8.62%，且結(jié)石長徑、腎積水程度以及碎石次數(shù)是輸尿管狹窄發(fā)生的獨立危險因素。

隨著近年來經(jīng)輸尿管鏡鈥激光碎石技術(shù)的廣泛應(yīng)用，鈥激光對輸尿管熱損傷狹窄也日益受到重視。鈥激光以其對組織精確的消融、汽化、切割、止血作用以及良好的碎石效果，在泌尿外科經(jīng)腔道治療中具有不可替代是的作用。但另一方面，組織吸收鈥激光能量后，光能轉(zhuǎn)變成熱能，可導(dǎo)致局部組織溫度升高，蛋白質(zhì)或酶變性壞死，局部纖維化及狹窄形成[8]。

1.3 輸尿管狹窄發(fā)生機制 輸尿管損傷后狹窄的病理基礎(chǔ)為病理性瘢痕形成，其組織學(xué)特點是大量成纖維細(xì)胞增生，細(xì)胞外基質(zhì)中膠原、蛋白多糖等物質(zhì)過度沉積，膠原纖維排列混亂[9]。輸尿管鏡損傷后輸尿管狹窄是目前最為常見也是輸尿管鏡損傷的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，通常為輸尿管穿孔、黏膜損傷或撕脫、輸尿管撕裂等，這些輸尿管機械性損傷可導(dǎo)致輸尿管壁纖維化及瘢痕形成引起輸尿管狹窄或閉塞[10]。

除了輸尿管鏡直接損傷或鈥激光熱損傷外，輸尿管損傷后尿液的外滲促進(jìn)纖維瘢痕形成，以及細(xì)胞外間質(zhì)嗜伊紅透明樣物質(zhì)沉積，可加速輸尿管狹窄的形成[11]。Andreoni等[12]通過動物實驗研究證實，尿外滲可明顯延緩損傷輸尿管的愈合時間。

輸尿管損傷狹窄發(fā)生機制在細(xì)胞因子水平的研究方面也取得了一定的進(jìn)展。研究表明，損傷性狹窄輸尿管組織中內(nèi)皮生長因子(EGF)、轉(zhuǎn)化生長因子(TGF)-β、纖維連接蛋白(FN)、Ⅰ型膠原(ColⅠ)a1及a2水平顯著高于正常輸尿管組織，這些瘢痕相關(guān)因子參與了損傷性輸尿管瘢痕的構(gòu)建，對這些細(xì)胞因子的干預(yù)可調(diào)控輸尿管損傷后纖維化的形成，可能是未來治療輸尿管狹窄的藥物靶點[13]。

2 良性輸尿管狹窄的腔內(nèi)治療

良性輸尿管狹窄的治療手段包括腔內(nèi)治療、腹腔鏡手術(shù)及開放手術(shù)治療。傳統(tǒng)的開放手術(shù)由于創(chuàng)傷大、住院時間長、復(fù)發(fā)后再次手術(shù)困難等缺點，目前已逐漸被微創(chuàng)手術(shù)取代。隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展以及設(shè)備條件的不斷完善，輸尿管狹窄的腔內(nèi)治療已成為主要手段，包括輸尿管支架置入擴張術(shù)、輸尿管鏡狹窄擴張術(shù)、輸尿管球囊擴張術(shù)、輸尿管狹窄(電刀、冷刀、激光)內(nèi)切開術(shù)、輸尿管記憶金屬支架置入術(shù)等手術(shù)方式。

2.1 輸尿管支架置入擴張術(shù) 輸尿管支架(雙J管)在泌尿外科中的臨床應(yīng)用已有40年，涉及幾乎所有的上尿路手術(shù)，具有引流尿液、防止輸尿管狹窄、利于手術(shù)切口愈合等作用。對于良性輸尿管狹窄患者，行輸尿管鏡擴張或輸尿管狹窄內(nèi)切開后留置雙J管引流術(shù)對提高手術(shù)療效、降低狹窄復(fù)發(fā)率起到一定的積極作用。謝宗兵等[14]通過對照術(shù)后留置雙J管3、6、12個月的療效，認(rèn)為留置雙重雙J管并延長置管時間至術(shù)后6個月，能有效降低輸尿管狹窄的復(fù)發(fā)率，但隨著置管時間的延長，感染及尿液返流的概率增加，有增加狹窄復(fù)發(fā)的風(fēng)險。對于留置雙J管，尤其是雙重雙J管對改善腎積水、降低輸尿管狹窄復(fù)發(fā)率的作用，國內(nèi)亦有類似報道[15-16]。

2.2 輸尿管鏡擴張術(shù) 在良性輸尿管狹窄的腔內(nèi)治療中，利用輸尿管鏡鏡鞘擴張輸尿管狹窄段是最直接、簡便而有效的方法。對于輸尿管狹窄段短、狹窄程度輕的患者，輸尿管鏡直接擴張的成功率達(dá)87.5%～94.6%，可在術(shù)中預(yù)先留置的導(dǎo)絲或輸尿管導(dǎo)管引導(dǎo)下利用輸尿管鏡鞘直接擴張狹窄輸尿管，但操作要輕柔，避免力度過大導(dǎo)致的輸尿管假道、穿孔、黏膜撕脫等并發(fā)癥的發(fā)生[17-18]。謝光宇等[19]利用輸尿管導(dǎo)管聯(lián)合輸尿管鏡行輸尿管狹窄擴張術(shù)，在提高有效率的同時，降低了輸尿管鏡擴張術(shù)的并發(fā)癥。

2.3 輸尿管球囊擴張術(shù) Banner等[20]于1983年首先報道輸尿管球囊擴張治療輸尿管狹窄27例，成功率48%。由于腔鏡技術(shù)的進(jìn)步，球囊材料的改善，治療成功率的提高及使用成本的下降，近年來輸尿管球囊擴張治療輸尿管狹窄已廣泛應(yīng)用于臨床。曹雷華等[21]報道單純球囊擴張治療輸尿管結(jié)石術(shù)后輸尿管狹窄的有效率為78.6%，具有出血少、創(chuàng)傷小、操作簡便、并發(fā)癥少以及可重復(fù)性等優(yōu)點。目前臨床上也有報道輸尿管腔內(nèi)電刀、冷刀或鈥激光狹窄切開聯(lián)合球囊擴張，能提高手術(shù)成功率及遠(yuǎn)期療效[22-23]。對于輸尿管狹窄長度小于1.5 cm，單純膜性狹窄者有較好療效，而嚴(yán)重狹窄、多次手術(shù)、輸尿管周圍瘢痕形成者療效不佳[24]。

2.4 輸尿管狹窄內(nèi)切開術(shù) 對于輸尿管狹窄嚴(yán)重者，無法通過輸尿管鏡直接擴張或球囊擴張以解除梗阻的患者，經(jīng)輸尿管鏡冷刀、電刀或鈥激光狹窄內(nèi)切開，成功率可達(dá)72%～84%[22，25-26]。輸尿管內(nèi)切開通常超越狹窄段0.5～1.0 cm，于狹窄段輸尿管外側(cè)縱行切開至輸尿管外脂肪，由于鈥激光操作的靈活性及精確性，目前更多地用于輸尿管狹窄的內(nèi)切開，但由于鈥激光的光熱效應(yīng)，術(shù)后狹窄復(fù)發(fā)率為9%[17]。

2.5 輸尿管記憶金屬支架置入術(shù) 對于良性復(fù)雜性輸尿管狹窄，腔內(nèi)其他手術(shù)方式失敗或無法解決的梗阻，無法耐受開放手術(shù)的患者，輸尿管記憶金屬支架是解除梗阻、保護腎功能的較好的替代方案[27]。國內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)[28]報道了記憶金屬支架治療輸尿管狹窄的安全性、有效性，其具有患者耐受性好、狹窄的復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點。此外，記憶金屬支架還有較好的生物相容性，術(shù)后2個月輸尿管尿路上皮逐漸覆蓋支架，黏膜恢復(fù)連續(xù)性。金屬記憶支架的主要并發(fā)癥是管腔的再次狹窄，通常與上皮、肉芽增生或輸尿管腫瘤生長有關(guān)，一旦發(fā)生狹窄，需長期留置雙J管或手術(shù)取出支架，因此應(yīng)嚴(yán)格掌握輸尿管金屬支架安置的適應(yīng)證，提高輸尿管記憶金屬支架使用的有效性。

綜上所述，盡管現(xiàn)階段輸尿管狹窄的預(yù)防及治療仍存在許多尚待解決的問題，還無法有效解決狹窄復(fù)發(fā)及通過藥物進(jìn)行有效干預(yù)，但對于良性輸尿管狹窄的治療而言，腔內(nèi)治療是發(fā)展的方向，隨著科技的進(jìn)步以及對輸尿管狹窄認(rèn)識的進(jìn)一步完善，未來將會有更好的腔內(nèi)技術(shù)治療良性輸尿管狹窄。