劉勇剛 孫毅海

(廣西醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院暨南寧市第二人民醫(yī)院泌尿外科，南寧市 530031)

【提要】 良性輸尿管狹窄作為泌尿外科的常見病，其發(fā)病與損傷、缺血、感染、結石及先天性因素有關。隨著腔鏡技術的普及，醫(yī)源性損傷成為良性輸尿管狹窄發(fā)生的原因。輸尿管損傷后狹窄與局部瘢痕相關因子的參與，大量成纖維細胞增生，細胞外基質中膠原、蛋白多糖等物質過度沉淀，導致輸尿管壁纖維化及瘢痕形成。同時，輸尿管損傷后尿液的外滲也促進了纖維瘢痕形成，加速輸尿管狹窄的發(fā)生。對于良性輸尿管狹窄的治療，目前腔內各種治療，包括輸尿管支架置入擴張術、輸尿管鏡狹窄擴張術、輸尿管球囊擴張術、輸尿管狹窄(電刀、冷刀、激光)內切開術、輸尿管記憶金屬支架置入術等已取代傳統(tǒng)的開放手術，成為主要的治療手段。

良性輸尿管狹窄是指除外腫瘤因素的各種原因所導致的輸尿管管腔部分或全段狹小，管腔的連續(xù)性雖然沒有中斷，但已經引起不同程度的上尿路梗阻、腎積水，嚴重者致腎功能損害甚至喪失[1]。傳統(tǒng)的輸尿管狹窄治療多以開放手術為主，由于其創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、易復發(fā)等缺點，導致輸尿管狹窄成為泌尿外科較為棘手的問題之一。近年來，隨著腔內泌尿外科技術的發(fā)展，通過腔內途徑治療良性輸尿管狹窄的技術方法不斷地應用于臨床，具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、手術時間及住院時間短、恢復快、患者心理壓力及經濟負擔小等優(yōu)勢[2]?，F(xiàn)將良性輸尿管狹窄的臨床研究及腔內治療進展作一綜述。

1 良性輸尿管狹窄的病因及機理

1.1 良性輸尿管狹窄的病因 輸尿管狹窄可發(fā)生于任何年齡段。先天性輸尿管狹窄常見于先天性腎盂輸尿管交界處狹窄，繼發(fā)性輸尿管狹窄常見于損傷、缺血、感染、結石、腫瘤因素等[3]。良性輸尿管狹窄中醫(yī)源性損傷、結石嵌頓、感染是主要因素。隨著腔鏡技術的發(fā)展，輸尿管鏡技術的廣泛使用，醫(yī)源性損傷成為了良性輸尿管狹窄發(fā)生的最主要原因，其導致的輸尿管狹窄占0.5%～11%[4]。

1.2 醫(yī)源性因素 鈥激光碎石在輸尿管結石治療中的應用，是導致輸尿管醫(yī)源性狹窄的常見原因之一。葉照華等[5]回顧性分析708例接受輸尿管鏡下鈥激光碎石的輸尿管結石患者，術后輸尿管狹窄發(fā)生率為5.1%，其中嵌頓結石、多發(fā)結石、大結石、鈥激光的使用、長病程均是輸尿管狹窄發(fā)生的危險因素。對于輸尿管鏡氣壓彈道碎石術后輸尿管狹窄發(fā)生的影響因素，有報道206例單發(fā)輸尿管結石氣壓彈道碎石術后狹窄的發(fā)生率為10.68%[6]。發(fā)生輸尿管狹窄的主要影響因素分別為結石大小、腎積水程度及輸尿管息肉包繞結石。醫(yī)源性損傷中除了輸尿管鏡操作的損傷因素外，體外沖擊波碎石(ESWL)治療輸尿管結石亦有輸尿管狹窄的風險。高永濤等[7]報道輸尿管結石患者行ESWL后輸尿管狹窄發(fā)生率為8.62%，且結石長徑、腎積水程度以及碎石次數(shù)是輸尿管狹窄發(fā)生的獨立危險因素。

隨著近年來經輸尿管鏡鈥激光碎石技術的廣泛應用，鈥激光對輸尿管熱損傷狹窄也日益受到重視。鈥激光以其對組織精確的消融、汽化、切割、止血作用以及良好的碎石效果，在泌尿外科經腔道治療中具有不可替代是的作用。但另一方面，組織吸收鈥激光能量后，光能轉變成熱能，可導致局部組織溫度升高，蛋白質或酶變性壞死，局部纖維化及狹窄形成[8]。

1.3 輸尿管狹窄發(fā)生機制 輸尿管損傷后狹窄的病理基礎為病理性瘢痕形成，其組織學特點是大量成纖維細胞增生，細胞外基質中膠原、蛋白多糖等物質過度沉積，膠原纖維排列混亂[9]。輸尿管鏡損傷后輸尿管狹窄是目前最為常見也是輸尿管鏡損傷的遠期并發(fā)癥，通常為輸尿管穿孔、黏膜損傷或撕脫、輸尿管撕裂等，這些輸尿管機械性損傷可導致輸尿管壁纖維化及瘢痕形成引起輸尿管狹窄或閉塞[10]。

除了輸尿管鏡直接損傷或鈥激光熱損傷外，輸尿管損傷后尿液的外滲促進纖維瘢痕形成，以及細胞外間質嗜伊紅透明樣物質沉積，可加速輸尿管狹窄的形成[11]。Andreoni等[12]通過動物實驗研究證實，尿外滲可明顯延緩損傷輸尿管的愈合時間。

輸尿管損傷狹窄發(fā)生機制在細胞因子水平的研究方面也取得了一定的進展。研究表明，損傷性狹窄輸尿管組織中內皮生長因子(EGF)、轉化生長因子(TGF)-β、纖維連接蛋白(FN)、Ⅰ型膠原(ColⅠ)a1及a2水平顯著高于正常輸尿管組織，這些瘢痕相關因子參與了損傷性輸尿管瘢痕的構建，對這些細胞因子的干預可調控輸尿管損傷后纖維化的形成，可能是未來治療輸尿管狹窄的藥物靶點[13]。

2 良性輸尿管狹窄的腔內治療

良性輸尿管狹窄的治療手段包括腔內治療、腹腔鏡手術及開放手術治療。傳統(tǒng)的開放手術由于創(chuàng)傷大、住院時間長、復發(fā)后再次手術困難等缺點，目前已逐漸被微創(chuàng)手術取代。隨著腔鏡技術的發(fā)展以及設備條件的不斷完善，輸尿管狹窄的腔內治療已成為主要手段，包括輸尿管支架置入擴張術、輸尿管鏡狹窄擴張術、輸尿管球囊擴張術、輸尿管狹窄(電刀、冷刀、激光)內切開術、輸尿管記憶金屬支架置入術等手術方式。

2.1 輸尿管支架置入擴張術 輸尿管支架(雙J管)在泌尿外科中的臨床應用已有40年，涉及幾乎所有的上尿路手術，具有引流尿液、防止輸尿管狹窄、利于手術切口愈合等作用。對于良性輸尿管狹窄患者，行輸尿管鏡擴張或輸尿管狹窄內切開后留置雙J管引流術對提高手術療效、降低狹窄復發(fā)率起到一定的積極作用。謝宗兵等[14]通過對照術后留置雙J管3、6、12個月的療效，認為留置雙重雙J管并延長置管時間至術后6個月，能有效降低輸尿管狹窄的復發(fā)率，但隨著置管時間的延長，感染及尿液返流的概率增加，有增加狹窄復發(fā)的風險。對于留置雙J管，尤其是雙重雙J管對改善腎積水、降低輸尿管狹窄復發(fā)率的作用，國內亦有類似報道[15-16]。

2.2 輸尿管鏡擴張術 在良性輸尿管狹窄的腔內治療中，利用輸尿管鏡鏡鞘擴張輸尿管狹窄段是最直接、簡便而有效的方法。對于輸尿管狹窄段短、狹窄程度輕的患者，輸尿管鏡直接擴張的成功率達87.5%～94.6%，可在術中預先留置的導絲或輸尿管導管引導下利用輸尿管鏡鞘直接擴張狹窄輸尿管，但操作要輕柔，避免力度過大導致的輸尿管假道、穿孔、黏膜撕脫等并發(fā)癥的發(fā)生[17-18]。謝光宇等[19]利用輸尿管導管聯(lián)合輸尿管鏡行輸尿管狹窄擴張術，在提高有效率的同時，降低了輸尿管鏡擴張術的并發(fā)癥。

2.3 輸尿管球囊擴張術 Banner等[20]于1983年首先報道輸尿管球囊擴張治療輸尿管狹窄27例，成功率48%。由于腔鏡技術的進步，球囊材料的改善，治療成功率的提高及使用成本的下降，近年來輸尿管球囊擴張治療輸尿管狹窄已廣泛應用于臨床。曹雷華等[21]報道單純球囊擴張治療輸尿管結石術后輸尿管狹窄的有效率為78.6%，具有出血少、創(chuàng)傷小、操作簡便、并發(fā)癥少以及可重復性等優(yōu)點。目前臨床上也有報道輸尿管腔內電刀、冷刀或鈥激光狹窄切開聯(lián)合球囊擴張，能提高手術成功率及遠期療效[22-23]。對于輸尿管狹窄長度小于1.5 cm，單純膜性狹窄者有較好療效，而嚴重狹窄、多次手術、輸尿管周圍瘢痕形成者療效不佳[24]。

2.4 輸尿管狹窄內切開術 對于輸尿管狹窄嚴重者，無法通過輸尿管鏡直接擴張或球囊擴張以解除梗阻的患者，經輸尿管鏡冷刀、電刀或鈥激光狹窄內切開，成功率可達72%～84%[22，25-26]。輸尿管內切開通常超越狹窄段0.5～1.0 cm，于狹窄段輸尿管外側縱行切開至輸尿管外脂肪，由于鈥激光操作的靈活性及精確性，目前更多地用于輸尿管狹窄的內切開，但由于鈥激光的光熱效應，術后狹窄復發(fā)率為9%[17]。

2.5 輸尿管記憶金屬支架置入術 對于良性復雜性輸尿管狹窄，腔內其他手術方式失敗或無法解決的梗阻，無法耐受開放手術的患者，輸尿管記憶金屬支架是解除梗阻、保護腎功能的較好的替代方案[27]。國內相關文獻[28]報道了記憶金屬支架治療輸尿管狹窄的安全性、有效性，其具有患者耐受性好、狹窄的復發(fā)率低等優(yōu)點。此外，記憶金屬支架還有較好的生物相容性，術后2個月輸尿管尿路上皮逐漸覆蓋支架，黏膜恢復連續(xù)性。金屬記憶支架的主要并發(fā)癥是管腔的再次狹窄，通常與上皮、肉芽增生或輸尿管腫瘤生長有關，一旦發(fā)生狹窄，需長期留置雙J管或手術取出支架，因此應嚴格掌握輸尿管金屬支架安置的適應證，提高輸尿管記憶金屬支架使用的有效性。

綜上所述，盡管現(xiàn)階段輸尿管狹窄的預防及治療仍存在許多尚待解決的問題，還無法有效解決狹窄復發(fā)及通過藥物進行有效干預，但對于良性輸尿管狹窄的治療而言，腔內治療是發(fā)展的方向，隨著科技的進步以及對輸尿管狹窄認識的進一步完善，未來將會有更好的腔內技術治療良性輸尿管狹窄。