鄒云東 刁秀蓮 陳寶潔 劉祥彥

(廣東省深圳市鹽田區(qū)人民醫(yī)院 1 普外科，2 門診與客服中心，3 普外科，深圳市 518081；4中南大學(xué)湘雅醫(yī)院乳腺科，湖南省長(zhǎng)沙市 410008)

乳腺良性腫塊是女性常見疾病之一，育齡期女性發(fā)病率在50%以上[1]，且隨著影像學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，臨床乳腺良性腫塊檢出率日益增高。乳腺良性腫塊表現(xiàn)為乳房腫脹、疼痛等，影響患者身心健康和生活質(zhì)量。傳統(tǒng)臨床治療為開放性手術(shù)切除，創(chuàng)傷較大、恢復(fù)期長(zhǎng)，且遺留手術(shù)瘢痕，影響患者身體美觀度，在年輕女性患者中接受度較低。麥默通系統(tǒng)(MMT)是一種定位精確、切口較小的微創(chuàng)術(shù)式，曾應(yīng)用于乳腺病灶活檢。使用MMT行乳腺良性腫塊切除效果良好[2]，但MMT治療乳腺良性腫塊存在病灶殘留可能性[3]?；诖?，本研究回顧性分析310例行MMT乳腺良性腫塊患者臨床資料，分析MMT治療乳腺良性腫塊預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院2012年6月至2017年6月收治的310例MMT治療乳腺良性腫塊患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)影像學(xué)和病理檢查確診為乳腺良性腫塊患者；符合MMT手術(shù)指征且于我院手術(shù)者；臨床資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重臟器功能不全、惡性腫瘤者；術(shù)中合并其他手術(shù)者。根據(jù)隨訪6個(gè)月的預(yù)后狀況分為預(yù)后良好組(n=286)和預(yù)后不良組(n=24)。

1.2 方法 對(duì)研究對(duì)象的一般資料及術(shù)中、術(shù)后一般情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析；采用logistics回歸分析法分析MMT治療乳腺良性腫塊預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素。

1.3 評(píng)估方法 所有患者均于術(shù)后6個(gè)月時(shí)進(jìn)行復(fù)診判斷預(yù)后狀況，以復(fù)查的B超結(jié)果作用判斷依據(jù)，腫塊殘留者為預(yù)后不良。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較行t檢驗(yàn)或單因素方差分析；計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)以百分率 (%)表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率檢驗(yàn)；多因素分析采用logistics回歸分析。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 預(yù)后不良的單因素分析 MMT術(shù)后預(yù)后不良組多發(fā)腫塊、腫塊邊界不清晰、腫塊最大直徑>2 cm、血腫形成、術(shù)后瘀斑形成率高于預(yù)后良好組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 MMT治療乳腺良性腫塊預(yù)后不良的單因素分析

續(xù)表1

組別n腫塊可觸及[n(%)]是否腫塊邊界[n(%)]清晰不清腫塊最大直徑[n(%)]≤2 cm>2cmBI-RADS分級(jí)[n(%)]Ⅱ級(jí)Ⅲ級(jí)預(yù)后良好組286248(86.71)38(13.29)258(90.21)28(9.79)278(97.20)8(2.80)267(93.36)19(6.64)預(yù)后不良組2421(87.50)3(12.50)11(45.83)13(54.17)20(83.33)4(16.67)20(83.33)4(16.67)χ2(t)值0.04234.22511.4461.944P值0.838<0.001<0.0010.163

續(xù)表1

組別n病理類型[n(%)]乳腺纖維瘤乳腺增生乳腺囊腫其他血腫[n(%)]是否瘀斑[n(%)]是否預(yù)后良好組286116(40.56)75(26.22)71(24.83)24(8.39)1(0.35)285(99.65)4(1.40)282(98.60)預(yù)后不良組2410(41.67)8(33.33)3(12.50)3(12.50)7(29.17)17(70.83)5(20.83)19(79.17)χ2(t)值2.463--P值0.496<0.001<0.001

2.2 預(yù)后不良的logistics回歸分析 logistics回歸分析顯示：多發(fā)腫塊、腫塊邊界不清、腫塊最大直徑>2 cm及血腫形成是MMT治療乳腺良性腫塊預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表2。

表2 MMT治療乳腺良性腫塊預(yù)后不良的logistics回歸分析

3 討 論

MMT是乳腺腫塊診斷和治療的常用方法，其在活檢病理確診和病灶切除的治療中效果均良好[4]，逐步獲得更多臨床醫(yī)師的認(rèn)同，臨床應(yīng)用率也逐漸提高。研究表明，MMT可達(dá)到與傳統(tǒng)手術(shù)相同的完整切除率，并在手術(shù)時(shí)間、出血量、愈合期等圍術(shù)期指標(biāo)和術(shù)后疼痛、并發(fā)癥、瘢痕長(zhǎng)度等近遠(yuǎn)期預(yù)后指標(biāo)中均優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)[5]。但MMT在乳腺良性腫塊中也顯露出部分缺陷，與傳統(tǒng)手術(shù)相比MMT最大的不足是可能發(fā)生病灶殘留[6]。MMT治療乳腺纖維腺瘤術(shù)后殘留率約為6.3%。病灶殘留是觀察乳腺良性腫塊切除手術(shù)效果的直接指標(biāo)，因此探討術(shù)后殘留的危險(xiǎn)因素具有積極意義。

MMT系統(tǒng)包括8G、11G旋切刀、真空抽吸泵、控制器及相關(guān)軟件，能通過真空抽吸泵將腫塊吸入切割凹槽，利用高速旋切刀微創(chuàng)切除病變組織，對(duì)同一區(qū)域多個(gè)病灶可通過同個(gè)切口重復(fù)穿刺切除，術(shù)中反復(fù)多次切割直至腫塊切除效果滿意。王健等[7]認(rèn)為，腫塊殘留比例隨病灶數(shù)目的增多而增多。本研究未探討腫塊數(shù)目與殘留率間的關(guān)系，但結(jié)果顯示多發(fā)腫塊者腫塊殘留率高于單發(fā)者，且是預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。腫塊數(shù)目和腫塊邊界不清晰會(huì)增加手術(shù)難度，延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，這對(duì)臨床醫(yī)師的實(shí)踐能力提出更多考驗(yàn)，增長(zhǎng)了切除術(shù)中病灶遺留的風(fēng)險(xiǎn)性，與既往認(rèn)知相同。

目前對(duì)麥默通應(yīng)用于較大乳腺腫塊切除術(shù)的價(jià)值存在較多爭(zhēng)議。本研究結(jié)果顯示，腫塊最大直徑是影響乳腺良性腫塊預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，最大直徑>2 cm者腫塊遺留率更高。MMT配備8G、11G旋切刀，8G旋切刀切割凹槽長(zhǎng)度為22 mm，理論上僅能切除直徑<22 mm腫塊[8]；而對(duì)直徑更大的腫塊需反復(fù)調(diào)整旋切刀位置，以達(dá)到完全切除的目的，但在此過程中會(huì)使手術(shù)創(chuàng)傷擴(kuò)大、手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)、腫塊遺留風(fēng)險(xiǎn)增高。臨床治療時(shí)對(duì)于直徑>2 cm的乳腺腫塊患者需謹(jǐn)慎使用MMT，若使用MMT術(shù)式一方面術(shù)中要注意反復(fù)、多角度觀察超聲顯示結(jié)果，以最大限度確定無(wú)腫塊殘留；另一方面切除腫塊后需按壓止血，以降低出血概率。但對(duì)于直徑2～5 cm的腫塊而言，MMT較傳統(tǒng)術(shù)式仍存在一定優(yōu)勢(shì)。沈偉娟等[9]研究結(jié)果表示，MMT治療乳腺較大良性腫塊具有美觀、切口感染率低、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)。

血腫形成、瘀斑形成是由圍術(shù)期出血所致，圍術(shù)期出血是MMT手術(shù)常見并發(fā)癥[10]。本研究結(jié)果顯示，血腫形成、瘀斑形成者腫塊殘留概率均較高，同時(shí)血腫形成也是患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。MMT為微創(chuàng)手術(shù)，無(wú)法于直視下止血，出現(xiàn)這種結(jié)果，考慮與術(shù)中出血影響術(shù)野清晰度有關(guān)。臨床治療時(shí)不僅要嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，排除凝血功能障礙、月經(jīng)期等患者，還需要及時(shí)壓迫止血和合理使用腎上腺素。同時(shí)，血腫、瘀斑形成也影響患者術(shù)后恢復(fù)。已有相關(guān)研究表明于圍術(shù)期使用注射用血凝酶、巴曲酶、云南白藥膠囊等止血藥物有降低血腫瘀斑等發(fā)生的效果[11]。

本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，腫塊是否可觸及和病理類型不是乳腺良性腫塊預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素，表示MMT對(duì)觸診陰性病灶和各類乳腺良性腫塊疾病均有良好效果。對(duì)于臨床觸診陰性乳腺腫塊，手術(shù)關(guān)鍵在于定位，而MMT經(jīng)術(shù)前超聲定位和術(shù)中超聲引導(dǎo)，對(duì)不可觸及乳腺腫塊也能做到精準(zhǔn)切除，改變傳統(tǒng)開放手術(shù)的盲目入手狀況，有利于降低不必要醫(yī)源性創(chuàng)傷風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，腫塊數(shù)量、腫塊邊界、腫塊最大直徑及血腫形成是MMT治療乳腺良性腫塊預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，診治以上幾類高危預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)人群時(shí)應(yīng)提高警惕。