倪月紅 韓穆佳 謝玉波 陳 靜*

(1 廣西恭城縣人民醫(yī)院麻醉科，恭城縣 542500；2 廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科，南寧市 530021)

近年來(lái)，我國(guó)女性乳腺癌的發(fā)病率呈逐年增高趨勢(shì)[1]。目前手術(shù)仍是治療乳腺癌的主要措施，但術(shù)后疼痛對(duì)患者的康復(fù)極為不利。帕瑞昔布鈉是非甾體類(lèi)(NSAIDs)藥物，屬于選擇性COX-2抑制劑，鎮(zhèn)痛效果明確且副作用少[2]。羅哌卡因是一種新型長(zhǎng)效酰胺類(lèi)局部麻醉藥，具有維持時(shí)間長(zhǎng)、麻醉效能強(qiáng)且毒性小等優(yōu)點(diǎn)，其應(yīng)用于傷口的局部浸潤(rùn)麻醉，不僅能明顯降低患者術(shù)后疼痛的發(fā)生率，且不影響手術(shù)切口的愈合[3]。因此，本研究通過(guò)觀察帕瑞昔布鈉靜脈注射聯(lián)合羅哌卡因局部浸潤(rùn)在乳腺癌手術(shù)中的應(yīng)用效果，為乳腺癌患者建立簡(jiǎn)便易行的圍術(shù)期疼痛管理方案提供指導(dǎo)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2016年3月至10月，在廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院全身麻醉下行乳腺癌根治手術(shù)的患者120例，年齡30～65歲，ASA分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)，隨機(jī)分為對(duì)照組、羅哌卡因組、帕瑞昔布鈉組及聯(lián)合組，每組30例。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有缺血性心臟病、腦血管疾病和外周動(dòng)脈血管疾病者，既往有哮喘病史者，既往有NSAIDs藥物或阿司匹林過(guò)敏史者，既往有炎癥性腸炎者，有酗酒或藥物依賴(lài)者，有嚴(yán)重的凝血功能或肝腎功能異常者，既往有消化道潰瘍、出血及穿孔病史者等。四組患者的身高、體重、年齡、麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間及拔管時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 麻醉方法 患者常規(guī)術(shù)前禁食8 h，禁水2 h，術(shù)前2 h口服5%葡萄糖注射液4 ml/kg，術(shù)前1 h肌注0.1 g苯巴比妥鈉及0.5 mg阿托品?；颊哌M(jìn)入手術(shù)室后，常規(guī)接監(jiān)護(hù)，開(kāi)放外周靜脈通路，插導(dǎo)尿管。各組患者的麻醉方式相同，均為氣管內(nèi)插管全麻。麻醉誘導(dǎo)：異丙酚血漿靶控輸注(TCI)2.5～3.0 μg/mL+瑞芬太尼TCI 2.5～3.0 ng/mL+芬太尼2.0 μg/kg+順式阿曲庫(kù)銨0.3 mg/kg。 麻醉維持：持續(xù)吸入七氟烷1.5%～2.0%+異丙酚TCI 1.5～3.0 μg/mL+瑞芬太尼TCI 2.0～3.0 ng/mL，術(shù)中間斷注射順式阿曲庫(kù)銨，手術(shù)結(jié)束前10 min給予芬太尼2.0 μg/kg及托烷司瓊5 mg。

在以上常規(guī)麻醉方案的基礎(chǔ)上，帕瑞昔布鈉組和聯(lián)合組患者分別于切皮前15 min靜脈注射帕瑞昔布鈉0.8 mg/kg，羅哌卡因組和聯(lián)合組患者術(shù)畢于手術(shù)切口及引流管附近給予0.375%羅哌卡因20 mL進(jìn)行局部浸潤(rùn)，對(duì)照組不做任何處理。手術(shù)結(jié)束后，所有患者均不使用病人自控鎮(zhèn)痛(PCA)。術(shù)后患者若不能忍受疼痛，可追加鎮(zhèn)痛藥物。

1.3 觀察指標(biāo) ①記錄各組患者的身高、體重、年齡、麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間和拔管時(shí)間。②應(yīng)用VAS評(píng)分法評(píng)估患者術(shù)后2 h、4 h、8 h、12 h、24 h及48 h的疼痛程度。③記錄各組患者術(shù)后48 h內(nèi)追加鎮(zhèn)痛藥物的例數(shù)和呼吸抑制、惡心嘔吐及頭暈等不良反應(yīng)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較采用方差分析；計(jì)數(shù)資料以百分率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的比較采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的方差分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后VAS評(píng)分比較 與術(shù)后2 h比較，四組術(shù)后4 h、8 h、12 h、24 h及48 h的VAS評(píng)分均較高(P<0.05)；與對(duì)照組比較，帕瑞昔布鈉組術(shù)后2 h、4 h及8 h的VAS評(píng)分較低(P<0.05)，羅哌卡因組術(shù)后2 h、4 h、8 h及12 h的VAS評(píng)分較低(P<0.05)，聯(lián)合組術(shù)后2 h、4 h、8 h、12 h、24 h及48 h的VAS評(píng)分較低(P<0.05)；與帕瑞昔布鈉組和羅哌卡因組比較，聯(lián)合組術(shù)后2 h、4 h、8 h、12 h、24 h及48 h的VAS評(píng)分均較低(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 各組患者術(shù)后VAS評(píng)分比較 (x±s，分)

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05；與帕瑞昔布鈉組比較，#P<0.05；與羅哌卡因組比較，△P<0.05。

2.2 術(shù)后48 h內(nèi)追加鎮(zhèn)痛藥物的比較 聯(lián)合組在術(shù)后48 h內(nèi)有4例(13.3%)患者要求追加鎮(zhèn)痛藥物；羅哌卡因組有5例(16.7%)要求追加鎮(zhèn)痛藥物；帕瑞昔布鈉組有6例(20.0%)要求追加鎮(zhèn)痛藥物；而對(duì)照組有13例(43.3%)要求追加鎮(zhèn)痛藥物。四組追加鎮(zhèn)痛藥物的比例比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.316，P=0.025)；但兩兩比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。

2.3 術(shù)后不良反應(yīng)情況 四組患者均未出現(xiàn)呼吸抑制。對(duì)照組和聯(lián)合組各有2例患者發(fā)生頭暈，發(fā)生率為6.7%；帕瑞昔布鈉組和羅哌卡因組各有3例患者術(shù)后出現(xiàn)頭暈，發(fā)生率為10.0%。各組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.436，P=0.933)。對(duì)照組有3例患者發(fā)生惡心嘔吐，發(fā)生率為10.0%；帕瑞昔布鈉組、羅哌卡因組及聯(lián)合組各有4例患者發(fā)生惡心嘔吐，發(fā)生率均為13.3%。各組惡心嘔吐比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.229，P=0.973)。

3 討 論

乳腺癌是我國(guó)女性最常見(jiàn)的癌癥，且發(fā)病率呈逐年升高的趨勢(shì)[4-5]。目前手術(shù)仍是治療乳腺癌的主要措施。由于乳腺癌根治手術(shù)切除范圍廣，所以術(shù)后發(fā)生急性疼痛的比率較高。術(shù)后急性疼痛不僅可以增加患者的應(yīng)激反應(yīng)，影響患者的康復(fù)，而且容易導(dǎo)致乳腺癌術(shù)后疼痛綜合征(PMPS)[6]。PMPS是發(fā)生于乳腺癌根治術(shù)后的慢性疼痛，但是許多學(xué)者認(rèn)為乳腺癌根治手術(shù)后出現(xiàn)的急性疼痛是其發(fā)生的相對(duì)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素[7-8]。因此，在圍術(shù)期尋找合適的鎮(zhèn)痛方案來(lái)減輕乳腺癌患者手術(shù)后出現(xiàn)急性疼痛是非常有必要的。

帕瑞昔布鈉屬于NSAIDs 類(lèi)藥物，是一種選擇性COX-2抑制劑。其可以選擇性地抑制COX-2，從而抑制前列腺素的生成以達(dá)到減輕疼痛的效果。另外，帕瑞昔布鈉還能通過(guò)抑制脊髓背角神經(jīng)元，從而抑制傷害性的信號(hào)上傳到高級(jí)神經(jīng)中樞，達(dá)到鎮(zhèn)痛的目的[9]。Siribumrungwong等[10]研究認(rèn)為，在腰椎融合術(shù)前應(yīng)用帕瑞昔布鈉進(jìn)行超前鎮(zhèn)痛可明顯減輕術(shù)后疼痛，減少?lài)g(shù)期阿片類(lèi)藥物的用量，并且不增加術(shù)中出血的風(fēng)險(xiǎn)。

羅哌卡因?qū)儆谛滦王０奉?lèi)局部麻醉藥，局部浸潤(rùn)1～5 min后起效，鎮(zhèn)痛效果可達(dá)2～6 h。羅哌卡因局部浸潤(rùn)不僅能明顯減輕手術(shù)患者的術(shù)后疼痛，且不會(huì)影響手術(shù)切口的愈合[11-12]。所以，圍術(shù)期局部注射羅哌卡因被認(rèn)為是一種效果確切且簡(jiǎn)便易行的鎮(zhèn)痛方案。

本研究發(fā)現(xiàn)，帕瑞昔布鈉組患者術(shù)后2 h、4 h和8 h的VAS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，說(shuō)明帕瑞昔布鈉切皮前注射產(chǎn)生了超前鎮(zhèn)痛的效果，而且鎮(zhèn)痛時(shí)間較長(zhǎng)。羅哌卡因組患者在術(shù)后2 h、4 h、8 h和12 h的VAS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，說(shuō)明0.375%羅哌卡因局部浸潤(rùn)可明顯抑制術(shù)后持續(xù)的外周和中樞敏化，減輕術(shù)后12 h內(nèi)的疼痛。聯(lián)合組患者術(shù)后2 h、4 h、8 h、12 h、24 h和48 h的VAS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組、帕瑞昔布鈉組和羅哌卡因組，說(shuō)明帕瑞昔布鈉和羅哌卡因聯(lián)合應(yīng)用具有更好的鎮(zhèn)痛效果，而且持續(xù)的時(shí)間明顯延長(zhǎng)。帕瑞昔布鈉組、羅哌卡因組和聯(lián)合組術(shù)后48 h追加鎮(zhèn)痛藥的比例明顯低于對(duì)照組，而四組患者術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生率卻沒(méi)有明顯區(qū)別。

綜上所述，全身麻醉下行乳腺癌根治手術(shù)的患者，術(shù)前靜脈注射0.8 mg/kg帕瑞昔布鈉聯(lián)合術(shù)后局部浸潤(rùn)20 mL 0.375%的羅哌卡因是簡(jiǎn)便易行且安全可靠的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛方案，具有臨床應(yīng)用價(jià)值。