饒 杰 彭鐫寶

(廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生計(jì)生委生殖中心麻醉科，南寧市 530021)

術(shù)后惡心嘔吐(postoperative nausea and vomiting，PONV)是婦科腹腔鏡手術(shù)術(shù)后的常見并發(fā)癥。PONV會(huì)導(dǎo)致患者不同程度的不適，嚴(yán)重者可引起水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，切口疝形成，誤吸性肺炎，延長住院時(shí)間等。因此，如何預(yù)防PONV是臨床研究的重點(diǎn)。已有研究證實(shí)托烷司瓊、氟哌利多和地塞米松的聯(lián)合用藥可較好地預(yù)防PONV且不良反應(yīng)少[1-2]。本研究擬對比觀察托烷司瓊復(fù)合地塞米松、氟哌利多預(yù)防PONV的臨床效果?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究已獲本中心倫理委員會(huì)同意。選擇我院2017年1～12月行腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)的ASA Ⅰ～Ⅱ級患者210例，利用隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)雙盲分為3組，每組70例。排除標(biāo)準(zhǔn)：急診手術(shù)；有消化系統(tǒng)疾患；過度肥胖；精神病；有PONV史或暈動(dòng)癥史；有糖尿病及皮質(zhì)類固醇禁忌證病史；有吸煙史；術(shù)前48 h內(nèi)服用與惡心嘔吐有關(guān)的藥物者。三組患者的臨床資料及術(shù)中情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 三組患者臨床資料及術(shù)中情況比較 (x±s)

1.2 手術(shù)及麻醉方法 均采用腹腔鏡手術(shù)，CO2建立氣腹，壓力控制在10～12 mmHg。術(shù)前常規(guī)禁食12 h，禁飲4 h；術(shù)前30 min肌肉注射苯巴比妥鈉100 mg、阿托品0.5 mg。入室后常規(guī)供氧，建立靜脈輸液通道并1 ∶1輸注復(fù)方乳酸鈉注射液和萬汶注射液，監(jiān)測無創(chuàng)血壓(NIBP)、中心靜脈壓(MAP)、心率(HR)、心電圖(ECG)、血氧飽和度(SpO2)和呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)。全部患者采用連續(xù)硬膜外麻醉復(fù)合插管全麻。硬膜外麻醉取L1～2穿刺，予鹽酸利多卡因試驗(yàn)有麻醉平面及排除導(dǎo)管進(jìn)入血管和蛛網(wǎng)膜下腔后，注入0.5%甲磺酸羅哌卡因，平面控制在T4以下，根據(jù)手術(shù)時(shí)間分次追加0.5%甲磺酸羅哌卡因。麻醉誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、芬太尼3 μg/kg、維庫溴銨0.1 mg/kg、丙泊酚2 mg/kg。肌松藥起效后行氣管插管機(jī)控通氣，維持PETCO235～45 mmHg。麻醉維持：丙泊酚4～6 mg/kg·h持續(xù)泵入，術(shù)中按需間斷靜脈注射芬太尼和維庫溴銨。

1.3 PONV干預(yù)方法 A組：麻醉誘導(dǎo)前10 min靜脈注射生理鹽水10 mL；B組：麻醉誘導(dǎo)前10 min靜脈注射托烷司瓊2 mg+地塞米松10 mg +氟哌利多2 mg；C組：麻醉誘導(dǎo)前10 min靜脈注射托烷司瓊2 mg+地塞米松10 mg，手術(shù)結(jié)束時(shí)靜脈注射氟哌利多2 mg。B組與C組均用生理鹽水稀釋到10 mL，三組的注射速率相同。若A組發(fā)生嚴(yán)重PONV則靜注托烷司瓊2 mg+地塞米松10 mg+氟哌利多2 mg作為補(bǔ)救措施。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄年齡、體重、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中芬太尼用量；圍術(shù)期不良事件。觀察術(shù)后24 h內(nèi)PONV的發(fā)生率及嚴(yán)重情況，PONV評定按WHO規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)分為4級：Ⅰ級為術(shù)后患者無惡心、嘔吐；Ⅱ級為患者輕微惡心，上腹部不適，但無嘔吐；Ⅲ級為患者惡心明顯，有嘔吐動(dòng)作但無胃內(nèi)容物嘔出；Ⅳ級為患者出現(xiàn)嚴(yán)重的嘔吐狀況，有胃液及其他胃內(nèi)容物嘔出。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較采用單因素方差分析；計(jì)數(shù)資料以百分率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)情況 所有患者手術(shù)順利，圍術(shù)期均無低血壓、蘇醒延遲、頭暈頭痛、心律失常、錐體外系反應(yīng)等不良事件。

2.2 PONV情況比較 三組患者術(shù)后24 h內(nèi)PONV的發(fā)生率分別為：A組55.7%、B組17.1%、C組5.7%。B、C組PONV的發(fā)生率明顯低于A組，且PONV的嚴(yán)重程度明顯低于A組；C組PONV的發(fā)生率明顯低于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 三組患者術(shù)后24 h PONV的發(fā)生情況 [n(%)]

注：與A組相比，*P<0.01；與B組相比，#P<0.05。

3 討 論

PONV是手術(shù)常見的并發(fā)癥，發(fā)生率可高達(dá)70%[3]，多發(fā)生于術(shù)后6 h內(nèi)(早期PONV)或24 h內(nèi)(晚期PONV)，其中女性、婦產(chǎn)科腹腔鏡手術(shù)、CO2氣腹、有PONV史或暈動(dòng)癥史、使用阿片類鎮(zhèn)痛藥、手術(shù)時(shí)間延長等是PONV的高危因素[4]。各種嘔吐相關(guān)信息經(jīng)第四腦室化學(xué)感受器觸發(fā)帶、皮層中樞、前庭迷路系統(tǒng)、胃腸迷走神經(jīng)系統(tǒng)等通路傳遞到達(dá)延髓外側(cè)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的背側(cè)部及迷走神經(jīng)背側(cè)運(yùn)動(dòng)核水平位孤束核(NTS)附近的嘔吐中樞引發(fā)惡心嘔吐[5]。PONV的發(fā)生機(jī)制復(fù)雜，涉及5-HT、多巴胺、阿片、膽堿能等多種受體，與嘔吐有關(guān)的神經(jīng)遞質(zhì)主要有5-HT、P物質(zhì)、大麻素、多巴胺、乙酰膽堿和組胺等，而5-HT是PONV中最重要的遞質(zhì)[4]。

5-HT3受體抑制藥、糖皮質(zhì)激素和氟哌利多是預(yù)防PONV最有效且副作用最小的三類藥物[4]。PONV的發(fā)生是多遞質(zhì)共同參與的，目前尚無任何一種藥物能完全預(yù)防其發(fā)生，因此臨床上常予三者合用以便更好地發(fā)揮預(yù)防PONV的作用，同時(shí)減少不良反應(yīng)[1-2]。托烷司瓊是一種新型的5-HT3受體競爭性拮抗劑，其分子結(jié)構(gòu)與5-HT高度接近，與受體的親和力強(qiáng)，且具有高度的選擇性，幾乎不與其他受體發(fā)生作用，副作用少[6]。托烷司瓊半衰期長，血漿達(dá)峰時(shí)間長。由于藥物有受體占領(lǐng)效應(yīng)，術(shù)前應(yīng)用托烷司瓊可以最大限度地阻斷手術(shù)中機(jī)體釋放的5-HT與受體結(jié)合，從而使其發(fā)揮其預(yù)防惡心嘔吐的作用[7-8]。

地塞米松是一種傳統(tǒng)的糖皮質(zhì)激素，單次劑量應(yīng)用不良反應(yīng)少，安全性高。其抗惡心嘔吐機(jī)制可能是通過中樞和外周抑制5-HT、前列腺素的合成和釋放，同時(shí)通過其中樞效應(yīng)改變血腦屏障對蛋白質(zhì)的通透性而產(chǎn)生抗嘔吐作用[9]。地塞米松半衰期長，起效時(shí)間慢，在麻醉誘導(dǎo)前給藥能更好地發(fā)揮其抗惡心嘔吐的作用，同時(shí)通過增強(qiáng)其他嘔吐相關(guān)受體對抗嘔吐藥物的敏感性，加強(qiáng)了地塞米松復(fù)合其他抗嘔吐藥物的止吐效果，更加有效地阻止了PONV的發(fā)生[10-11]。

氟哌利多屬于丁酰苯類藥物，主要作用于邊緣系統(tǒng)、下丘腦和黑質(zhì)紋狀體等部位的多巴胺D2受體、5-HT3受體、組胺受體等而發(fā)揮抗惡心嘔吐作用，其效果與昂丹司瓊相當(dāng)，是防治PONV的一線藥物，小劑量應(yīng)用可發(fā)揮止吐作用而又能避免心臟不良反應(yīng)。靜脈注射5～8 min起效，血藥濃度達(dá)峰時(shí)間10～20 min，持續(xù)作用時(shí)間3～6 h，消除半衰期103～134 min。由于作用時(shí)間比較短，對于手術(shù)時(shí)間較長如腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)患者，術(shù)畢時(shí)應(yīng)用能更好地發(fā)揮其預(yù)防作用。

綜上所述，托烷司瓊復(fù)合地塞米松、氟哌利多可明顯減少腹腔鏡下子宮肌瘤剝除術(shù)患者PONV的發(fā)生，而麻醉誘導(dǎo)前10 min給予托烷司瓊2 mg和地塞米松10 mg，術(shù)畢時(shí)再給予氟哌利多2 mg的用藥方式預(yù)防PONV的效果更好。