曹變娜 王慈英 李 芳 羅明燕

(江西省婦幼保健院婦科，南昌市 330006)

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠(caesarean scar pregnancy，CSP)屬于罕見的異位妊娠[1]，其臨床特點(diǎn)為嚴(yán)重出血、子宮穿孔和繼發(fā)感染，該病病情兇險(xiǎn)，常常因?yàn)槌霈F(xiàn)不易控制的大出血而切除子宮[2]。瘢痕子宮是指有過(guò)手術(shù)史且經(jīng)過(guò)組織修復(fù)過(guò)程而形成瘢痕的子宮，隨之而來(lái)的瘢痕子宮再次妊娠的產(chǎn)婦數(shù)量也呈現(xiàn)逐年上升的趨勢(shì)，得到越來(lái)越多醫(yī)師的重視[3]?；诖耍疚木?50例CSP患者行微創(chuàng)手術(shù)治療的臨床效果，分析該術(shù)式對(duì)再次妊娠結(jié)局的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月至2016年3月在我院住院的年齡23～35歲的150例CSP患者作為研究對(duì)象，按照治療手段的不同分為三組，每組50例。A組行腹腔鏡下CSP病灶清除及修補(bǔ)術(shù)，B組行陰式CSP病灶清除及修補(bǔ)術(shù)，C組行清宮術(shù)。A組年齡 21～34(26.5±2.13)歲；大專及大專以上學(xué)歷12例，高中23例，初中及初中以下15例；B組年齡22～35(27.25±1.09)歲；大專及大專以上學(xué)歷14例，高中19例，初中及初中以下17例；C組年齡21～33(25.8±2.08)歲；大專及大專以上學(xué)歷15例，高中21例，初中及初中以下14例。3組患者年齡、學(xué)歷等基礎(chǔ)資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 所有患者均根據(jù)病史、體格檢查、子宮彩色多普勒超聲檢查、盆腔MRI檢查結(jié)果作出臨床診斷。CSP的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)按照1997年提出的標(biāo)準(zhǔn)[4]：①宮腔空虛，宮頸管內(nèi)無(wú)妊娠囊；②妊娠囊或混合性包塊位于子宮前壁峽部宮頸內(nèi)口水平或既往剖宮產(chǎn)瘢痕部位；③妊娠囊或包塊與膀胱壁間的子宮肌層變薄或連續(xù)性中斷。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①詢問(wèn)病史并進(jìn)行婦檢；②每位符合納入標(biāo)準(zhǔn)的篩查對(duì)象均自愿簽署知情同意書，登記一般信息；③無(wú)腫瘤病史，近期無(wú)急、慢性傳染病，無(wú)自身免疫病及其他全身性疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心腦血管疾病者；②肝腎功能疾病者。

1.4 方法

1.4.1 治療方法 ①A組行腹腔鏡下CSP病灶清除及修補(bǔ)術(shù)：手術(shù)前備血，采用三孔法， 臍孔上緣為第一穿刺孔，置鏡入腹，然后在腹腔鏡監(jiān)視下取右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)及左下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)對(duì)應(yīng)處為第二、三穿刺孔，氣腹壓12～13 mmHg，在腹腔鏡直視下切開近宮頸處闊韌帶后葉腹膜，充分顯露兩側(cè)子宮動(dòng)脈，腹腔鏡下見剖宮產(chǎn)切口處稍膨隆，向子宮漿膜層突出，呈紫藍(lán)色，表面血管豐富。打開膀胱反折腹膜，可見切口處肌層菲薄甚至部分缺失，腹腔鏡直視下用勺狀鉗夾除病灶，清除病灶后用剪刀剪除切口周邊部分組織，1號(hào)薇喬線分兩層連續(xù)縫合切口處(盡量不穿透黏膜層)，切口處注射MTX 50 mg。②B組行陰式CSP病灶清除及修補(bǔ)術(shù)：全麻手術(shù)，取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪單，于陰道放置器械，向下牽拉宮頸，充分暴露子宮下段，切開膀胱反折腹膜，鈍性分離宮頸膀胱間隙，上推膀胱，暴露子宮切口處，通常為紫藍(lán)色，向外隆起，肌層菲薄，部分肌層缺失，直視下清除妊娠病灶，之后在探針指引下用0號(hào)薇喬線分兩層連續(xù)縫合切口處，關(guān)閉膀胱反折腹膜。③C組行清宮術(shù)：常規(guī)消毒鋪單后，B超引導(dǎo)下行負(fù)壓吸引術(shù)，B超對(duì)妊娠物的形態(tài)以及大小進(jìn)行確定，負(fù)吸清宮術(shù)后B超檢查評(píng)估有無(wú)殘留及宮腔出血情況，所有清宮操作均由同一醫(yī)師完成。

1.4.2 術(shù)后處置 所有患者均應(yīng)用甲氨蝶呤治療，用彩色多普勒超聲行妊娠包塊定位，并觀察血流情況，引導(dǎo)穿刺，經(jīng)引導(dǎo)穹窿避開堅(jiān)硬的宮頸組織，在子宮壁最薄處針刺入包塊，注入50 mg甲氨蝶呤，監(jiān)視藥物在包塊內(nèi)的彌散情況。

1.4.3 觀察內(nèi)容及護(hù)理 密切觀察患者血壓、脈搏、呼吸與體溫變化，叮囑患者若陰道流血過(guò)多，須及時(shí)通知醫(yī)務(wù)人員，保留衛(wèi)生巾。在治療期間，護(hù)士要向患者耐心講解甲氨蝶呤的藥理，并說(shuō)明常見的胃腸道反應(yīng)；另外，由于手術(shù)后會(huì)有局部組織充血與水腫等情況，護(hù)理人員應(yīng)該指導(dǎo)家屬與患者多交流，分散其注意力，還需要給予患者鎮(zhèn)痛治療，使疼痛得到緩解，指導(dǎo)患者多飲水、果汁，促進(jìn)體內(nèi)藥物代謝，減輕胃腸道反應(yīng)對(duì)患者腎功能的損害。在手術(shù)后的6 h內(nèi)禁食，隨后給予患者流質(zhì)食物，鼓勵(lì)其多翻身，盡早下床活動(dòng)。

1.5 觀察指標(biāo) 觀察3組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間、總住院費(fèi)用、住院時(shí)間、并發(fā)癥情況、術(shù)后半年超聲檢查情況以及再次妊娠結(jié)局。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，其中計(jì)數(shù)資料用百分率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較采用方差分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 三組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、總住院費(fèi)用及住院時(shí)間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其中手術(shù)時(shí)間及總住院費(fèi)用：A組>B組>C組；術(shù)中出血量及住院時(shí)間：C組>A組>B組。3組患者月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 三組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 (x±s)

注：與A組相比，*P<0.05；與C組相比，#P<0.05。

2.2 并發(fā)癥發(fā)生率比較 B組的并發(fā)癥發(fā)生率為4.00%，明顯少于A組的26.00%、C組的38.00%，組間比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.920，P=0.011)。見表2。

表2 三組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 (n)

2.3 術(shù)后6個(gè)月超聲檢查結(jié)果比較 A組中，B超檢查子宮下段連續(xù)，厚度大于3 mm者47例，余3例厚度約2.5 cm，其中2例B超提示子宮憩室，深4～8mm、寬8～10 mm。B組中，B超檢查顯示子宮下段連續(xù)，厚度大于3 mm 50例，其中4例子宮下段連續(xù)，厚度3.5 mm，余厚度均≥4 mm，未發(fā)現(xiàn)合并子宮憩室患者。C組中，B超檢查子宮下段連續(xù)，厚度大于3 mm者38例，2～3 cm 8例，厚度<2 mm 2例，肌層缺失2例，其中B超提示子宮憩室6例，深6～12 mm、寬8～15 mm。

2.4 再妊娠孕產(chǎn)婦的總體結(jié)局 再妊娠孕產(chǎn)婦的總體結(jié)局 3組自然分娩率、剖宮產(chǎn)率、正常妊娠狀態(tài)、再次子宮瘢痕妊娠率、稽留流產(chǎn)率及輸卵管妊娠率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。C組未妊娠率明顯低于A組、B組(P<0.05)；A組、B組未妊娠率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 三組患者再妊娠孕產(chǎn)婦的總體結(jié)局 (n)

3 討 論

臨床中預(yù)防CSP的關(guān)鍵就是降低產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)率，而正確診斷與治療也是最后重要的因素。有學(xué)者認(rèn)為，CSP一旦明確診斷，就應(yīng)立即選擇合適方式終止妊娠，但治療方法的選擇仍處于探索階段[5]，尚無(wú)統(tǒng)一的治療方案，多根據(jù)患者意愿、臨床表現(xiàn)、生育情況等采取個(gè)性化治療。近幾年隨著婦科腹腔鏡及陰式手術(shù)技術(shù)的日益嫻熟及手術(shù)技巧的積累[6]，經(jīng)腹腔鏡及經(jīng)陰道清除CSP病灶逐漸成為主流方式.Fylstra[7]通過(guò)文獻(xiàn)分析后認(rèn)為，當(dāng)前治療CSP的最佳方法就是手術(shù)清除，通過(guò)手術(shù)可有效清除瘢痕妊娠、縫合修補(bǔ)破裂口。有文獻(xiàn)認(rèn)為[8]，CSP病灶清除及修補(bǔ)術(shù)可有3種途徑：①經(jīng)陰道手術(shù)，不開腹，不干擾腹腔，縫合確切,縫合難度稍低，手術(shù)時(shí)間短，損傷小，恢復(fù)快；②腹腔鏡手術(shù)屬于微創(chuàng)方法，手術(shù)后恢復(fù)快，且能夠有效減少對(duì)腹腔臟器的干擾，但是費(fèi)用較高，對(duì)醫(yī)者的技術(shù)要求也較高；③經(jīng)腹手術(shù)，創(chuàng)傷大，手術(shù)后恢復(fù)慢，其技術(shù)難度與腹腔鏡手術(shù)相比較低，但是手術(shù)后的并發(fā)癥較高。隨著人民生活水平的提高，且在近年來(lái)我國(guó)全面放開二胎政策的大環(huán)境下，應(yīng)用何種手段才能夠保留患者的生育功能，成為了當(dāng)前亟待研究的問(wèn)題。臨床中應(yīng)盡量應(yīng)用微創(chuàng)手術(shù)方式治療，以此降低患者的出血概率，減少創(chuàng)傷和出血量，降低并發(fā)癥發(fā)生率。

本研究結(jié)果提示，A組、B組手術(shù)方式比C組清宮術(shù)在保留甚至改善CSP患者生育功能方面具有更大優(yōu)勢(shì)，既能最大限度地降低患者損傷，又能滿足繼續(xù)生育的意愿并使CSP患者再次妊娠的風(fēng)險(xiǎn)最小化，從而獲得較好的社會(huì)效益。經(jīng)臨床診斷確診為CSP后，應(yīng)避免盲目行清宮術(shù)，以免引起不必要的大出血，增加患者損傷。對(duì)于外生型、子宮下段肌層缺失或肌層菲薄的CSP患者及血流豐富者，應(yīng)視患者陰道條件選擇經(jīng)陰道或腹腔鏡下妊娠病灶清除手術(shù)。經(jīng)陰道或腹腔鏡下清除患者剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠病灶，能夠有效對(duì)病灶進(jìn)行定位，還能夠在直視下迅速止血，待病灶切除徹底后進(jìn)行瘢痕修補(bǔ)縫合，能夠使得妊娠部位開放的血管得以關(guān)閉，有效避免了清除妊娠組織以后由于大血管開放、子宮瘢痕部位薄弱和組織缺陷、無(wú)法有效收縮止血造成的大出血，是目前為止較為可靠的治療CSP的方法，為較多學(xué)者接受。有報(bào)道認(rèn)為，妊娠期間瘢痕組織薄弱缺陷部位比較容易辨認(rèn)，修補(bǔ)更有針對(duì)性，子宮恢復(fù)進(jìn)程明顯加快[9-10]?，F(xiàn)階段，有較多學(xué)者認(rèn)為，剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕愈合分為三個(gè)階段，半年內(nèi)主要是瘢痕纖維結(jié)締組織修復(fù)，6個(gè)月至1年瘢痕成熟，2～3年瘢痕肌化達(dá)最佳愈合狀態(tài)[11]。子宮下段連續(xù)，厚度大于3 mm為愈合良好[12]。本研究中A組和B組患者術(shù)后子宮瘢痕愈合良好者明顯高于C組，B組行陰式妊娠病灶清除及修補(bǔ)術(shù)者，子宮下段肌層厚度比A組更厚，提示行陰式手術(shù)者子宮切口處愈合更佳，這可能與陰式手術(shù)為經(jīng)陰道直視下縫合，切口對(duì)合更好、縫合更確切有關(guān)。本研究中A組和B組行腹腔鏡及陰式子宮瘢痕妊娠病灶清除及修補(bǔ)術(shù)患者術(shù)后再次妊娠經(jīng)陰道分娩率優(yōu)于C組，但總?cè)焉锫实陀贑組，可能與患者行修補(bǔ)術(shù)后避孕時(shí)間長(zhǎng)、隨訪時(shí)間相對(duì)短及患者及家屬存在心理顧慮、懼怕術(shù)后切口愈合時(shí)間太短導(dǎo)致相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)等有關(guān)，尚需更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪資料來(lái)支持。

綜上所述，臨床工作中應(yīng)綜合、多方位、個(gè)體化的選擇子宮瘢痕妊娠的治療方案，針對(duì)患者的具體情況選擇合適的手術(shù)方式。本研究認(rèn)為，腹腔鏡或陰式子宮瘢痕妊娠病灶清除及修補(bǔ)術(shù)更有利于子宮瘢痕的愈合；而對(duì)于陰道條件好的患者，可將陰式CSP病灶清除及修補(bǔ)術(shù)作為臨床中的首選方案。