陳懷斌 陳若晨 陳若雷

（天全縣中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)骨傷科 四川 雅安 625599）

1.資料與方法

1.1 一般資料

資料來源于2016年2月—2017年6月我院門診收治35例橈骨遠端骨折。35例患者中，男16例，女19例。年齡56.8±13.2歲（26～78歲），57.5歲；左側(cè)15例，右側(cè)17例，雙側(cè)3例。所有患者為閉合性colles骨折，未合并神經(jīng)、血管損傷。其中伴有尺骨莖突或尺骨遠端骨折6例。傷后至就診時間30min～30h，平均7.6h，均為初次就診。

1.2 診斷標準

（l）腕關(guān)節(jié)外傷病史，一般為傷肢手掌撐地的保護性動作。（2）腕部疼痛，腫脹，活動受限，壓痛明顯，可有骨檫音；移位嚴重者，腕部畸形，包括銀叉狀畸形和槍刺狀畸形。（3）X-ray示：橈骨遠端 2.0～3.0cm松質(zhì)骨折 ，且其遠端向背側(cè)移位或斷端向掌側(cè)成角[1]。

1.3 納入標準

（1）符合Colles骨折醫(yī)學(xué)診斷，閉合性骨折；（2）骨折周圍不伴有血管，肌鍵，神經(jīng)受損傷；（3）受傷前不存在腕關(guān)節(jié)畸形者或者腕關(guān)節(jié)功能障礙者；（4）未經(jīng)任何方法治療者；（5）自愿接受該方法治療；（6）成年人，男女均不限。

1.4 方法

1.4.1 治療方法

（1）整復(fù)及固定方法：整復(fù)時，讓患者端坐在約半米高的方凳上，年老體弱對疼痛耐受力差者仰臥于硬板床上?；紓?cè)肩關(guān)節(jié)水平外展70°至90°，肘關(guān)節(jié)屈曲90°，前臂和腕部旋前位，助手雙手交叉套住患者上臂，術(shù)者雙手環(huán)抱于腕關(guān)節(jié)處，虎口相對，二者對抗拔伸牽引3～5min；感覺斷端牽動后，維持牽引力，術(shù)者將雙手食指前移至骨折近端掌側(cè)，固定近折斷，以雙拇指置于橈骨遠端背側(cè)，推擠骨折遠端向下向尺側(cè)，并內(nèi)旋尺偏手腕，助手同時外旋前臂，手法復(fù)合連續(xù)，動作連貫，一氣呵成。嚴重粉碎患者上述手法完成后讓一助手握住肘關(guān)節(jié)，一助手握住手部對抗牽引，術(shù)者輔以抱骨手法使骨折碎塊合攏。整復(fù)完畢后，一手握住腕關(guān)節(jié)維持牽引力，另一手在牽引下緩慢輕輕環(huán)繞腕關(guān)節(jié)。術(shù)后見畸形恢復(fù)，觸摸橈骨遠端無明顯臺階感，且橈骨莖突比尺骨莖突低0.5cm以上時.表明骨折復(fù)位基本成功。手法整復(fù)滿意后，術(shù)者前臂包裹兩至三層繃帶，在骨折遠端背側(cè)，遠端橈側(cè)，放置一塊瓦楞紙壓墊，近端掌側(cè)放置一塊瓦楞紙平壓墊。近端尺側(cè)也放置瓦楞紙平墊，繃帶將各塊壓墊固定好，再將事先做好的瓦楞紙夾板放置于前臂背側(cè)、掌側(cè)、橈側(cè)、尺側(cè)，繃帶固定好。最后將小夾板依次放置，背側(cè)、橈側(cè)超腕關(guān)節(jié)，尺側(cè)、掌側(cè)至腕橫紋處。繃帶初步固定后，環(huán)扎3條帶子，再用繃帶加固固定，前臂旋前位三角巾或頸腕吊帶懸吊胸前。

（2）術(shù)后處理：整復(fù)固定后立即拍攝腕關(guān)節(jié)正、側(cè)位X片，位置不良者可再次整復(fù)，密切觀察患肢遠端血循環(huán)、感覺情況。第二天開始采用院內(nèi)制劑赤青膏外敷于傷處，并開始行主動握拳活動，每1～2天更換外敷的赤青膏并調(diào)整外固定松緊度，固定4～5周左右待骨折臨床愈合后去除外固定，行推拿、被動功能鍛煉恢復(fù)患腕關(guān)節(jié)功能。內(nèi)服藥物按中醫(yī)骨折三期辨證用藥。

1.4.2 觀察指標

（1）影象學(xué)檢查：患者治療前拍攝一張X線片，復(fù)位后及時復(fù)查，以后定期復(fù)查拍片，以觀察骨折斷端位置及愈合情況，直到骨折臨床愈合。

（2）腕關(guān)節(jié)功能情況。

1.4.3 療效判斷標準

（1）骨折復(fù)位滿意標準為橈骨遠端關(guān)節(jié)面存在20°以內(nèi)的掌傾角；橈骨短縮小于2mm；關(guān)節(jié)面錯位小于1mm[2]。

（2）腕關(guān)節(jié)功能采用Gartland與Werley評分系統(tǒng)評價[3]。

1.4.4 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)處理。

2.結(jié)果

復(fù)位固定后進行的X線片檢查結(jié)果顯示，除2例位置不佳。再次整復(fù)，后位置良好。其余患者的復(fù)位情況均滿意。經(jīng)6～12月隨訪，平均7.3個月，復(fù)查X線片，3例患者橈骨短縮超過1mm。按改良Gartland與Werley評分系統(tǒng)評價，腕關(guān)節(jié)功能優(yōu)者29例（82.9%），良者例6（17.1%），

表1 復(fù)位情況

表2 改良的改良Gartland與Werley評分

3.討論

Colle s骨折是指發(fā)生于橈骨遠端的松質(zhì)骨骨折，它是距離撓骨遠端關(guān)節(jié)面2.0～3.0cm松質(zhì)骨骨折。X線檢查可見骨折遠端向橈、背側(cè)移位，近端向掌側(cè)移位。約占全身骨折的6.7%～11.0%，占腕部骨折的第一位。它可以發(fā)生于任何年齡，尤其是高齡人，女性多于男性。其原因與高齡女性絕經(jīng)后的骨質(zhì)疏松相關(guān)[4]。西方在1814年由英國的Colles系統(tǒng)報道此病，之后定名為Colles骨折。本病若治療不當可產(chǎn)生很多后果，如骨折延遲愈合，骨折畸形愈合，骨折愈合后腕關(guān)節(jié)活動差等這些結(jié)果往往影響患者生活質(zhì)量，嚴重者會影響患者的正常工作學(xué)習(xí)。

經(jīng)過長期的發(fā)展對Colles骨折出現(xiàn)了很多的治療方式，各種方法效果報道也不盡相同，但是對該骨折的治療不外乎手術(shù)與非手術(shù)治療兩大類。在臨床上有時候手術(shù)治療即使能達到解剖復(fù)位，術(shù)后功能也較差，且多需要二次手術(shù)取出內(nèi)固定物，治療效果往往不令人滿意。石膏外固定技術(shù)雖然也得到一定推廣，但其靈活性較夾板差，松緊度不易控制，在前期容易過緊影響循環(huán)，而在腫脹消退時又會過松，起不到固定效果，如果此時不及時更換石膏往往容易造成骨折移位。并且采用石膏外固定，不利于更換局部外用藥物，其整體效果比夾板固定要要差。同樣的固定，不同的恢復(fù)鍛煉，得到的結(jié)果也是不一樣的。腕關(guān)節(jié)是全身最重要、活動頻率高、功能恢復(fù)要求較高的關(guān)節(jié)之一，治療不當易導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)慢性良好的復(fù)位、合適的夾板外固定及正確的鍛煉方式可以讓患者在骨折愈合的同時獲得最好的腕關(guān)節(jié)功能。傳統(tǒng)的中醫(yī)手法復(fù)位，夾板固定有突出的優(yōu)勢，而我們采用的復(fù)位手法和固定方法以及定量的功能鍛煉更有其獨特的方面。

3.1 復(fù)位

Colles骨折多為間接暴力即跌倒時腕呈背伸位，手掌先著地而造成橈骨遠端骨折，其掌側(cè)骨折多為張力，背側(cè)為壓應(yīng)力[4]，致骨折遠端旋后、短縮，橈、背側(cè)移位，掌側(cè)成角并有三角纖維軟骨盤的損傷或尺骨莖突骨折。有學(xué)者認為，包括伴有關(guān)節(jié)脫位在內(nèi)的Colles骨折，多數(shù)都能通過非手術(shù)治療取得效果[5]。傳統(tǒng)的手法一般是分解手法，即牽引、尺偏、掌屈，較難以達到完全解剖復(fù)位，大多留有不同程度的橈偏等。采用復(fù)合手法“一步整復(fù)”法，即逆損傷機制，牽引的同時推擠骨折遠端采用向下向尺側(cè)，并內(nèi)旋尺偏手腕，助手同時外旋前臂，呈連續(xù)動態(tài)地逆原始“損傷通道”而回納移位的骨折，使遠端骨折的旋后、橈背側(cè)移位和掌側(cè)成角得以完全糾正，嚴重粉碎患者輔以抱骨手法其目的是讓粉碎的骨片靠攏，利于骨折愈合。整復(fù)完畢后，在牽引下緩慢輕輕環(huán)繞腕關(guān)節(jié)其目的是讓腕關(guān)節(jié)面通腕關(guān)節(jié)的環(huán)繞運動更加平整。采用一步整復(fù)法復(fù)位的患者一般均獲成功解剖復(fù)位。并且手法輕柔，不產(chǎn)生暴力，再次損傷小，一次性復(fù)位成功率高。

3.2 固定

（1）內(nèi)層的瓦楞紙壓墊放置于骨折遠端背側(cè)，遠端橈側(cè)，近端掌側(cè)使之產(chǎn)生持續(xù)的掌屈尺偏的應(yīng)力限制了橈骨向背側(cè)、橈側(cè)移位的趨勢，并且能進一步增加下尺橈關(guān)節(jié)的合抱，防止下尺橈關(guān)節(jié)的分離。并且可以根據(jù)骨折情況制作，骨折移位重者壓墊厚些，骨折移位輕者壓墊薄些；病人胖者壓墊寬些，病人瘦者壓墊窄些。肢體腫脹時壓墊寬大些，腫脹減輕后將壓墊修窄小些。內(nèi)層的瓦楞紙壓墊能夠辨證制作，隨形而作，符合中醫(yī)辨證施治的原則。并且瓦楞紙制作的壓墊硬度較棉墊硬固定擠壓強度比棉墊制作的壓墊更強，效果更好。（2）中間層的瓦楞紙夾板對骨折斷端進行擠壓能增加固定效果，在制作時稍微長于小夾板，能有效防止小夾板壓傷、磨傷皮膚，使患者感覺更舒適。（3）小夾板是常用的外固定方法，具有操作簡單方便，能根據(jù)肢體的腫脹程度調(diào)整小夾板，更便于更換局部外用藥物。其長短達到前臂上2/3即可，這樣即達到固定強度在中后期又不會影響肩肘關(guān)節(jié)功能鍛煉。（4）通過束帶及紗布繃帶對小夾板的約束力，壓墊對斷端的加壓，能有效對抗肌肉的牽拉維持骨折復(fù)位的效果， 阻止再次移位。再者，前臂旋前位三角巾或頸腕吊帶置于前臂中段，懸吊胸前，使腕和手由于重力的作用自然產(chǎn)生掌屈尺偏的應(yīng)力，增強固定作用，減少避免不良效果。

3.3 功能能鍛煉

橈骨遠端骨折，復(fù)位固定后即可作伸指握拳活動，一周后作抬肩、伸肘運動，一月后才能曲腕、伸腕、旋轉(zhuǎn)活動。我們要規(guī)范量化要求。（1）每10min作5～10次握拳伸指活動。（2）一周后掌指關(guān)節(jié)能伸直，拳能握緊。（3）四周后握拳有力，肩上舉正常。（3）八周手指活動較靈活。通過練功治療，患者活動達到要求，骨折愈合更快，同時也預(yù)防了手肩綜合癥發(fā)生，更能體現(xiàn)醫(yī)患合作。

綜上所述，一步復(fù)位法簡單易行，一次復(fù)位成功率高，配合小夾板固定治療colles骨折臨床效果好，并發(fā)癥少，可以于臨床推廣。

典型病例：患者，高某某，女，65歲，因外傷致雙手腕疼痛活動受限6小時就診，診斷為：雙側(cè)橈骨colles骨折伴左側(cè)尺骨莖突骨折。A1傷后門診就醫(yī)時X片；A2為整復(fù)后的X片，A3為整復(fù)后10天復(fù)查X片，A4為整復(fù)后5周去除夾板前X片。