孫盼盼，張 寧，姜 衍

(1.丹東市第一醫(yī)院藥學(xué)部，遼寧 丹東 118000； 2.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院藥學(xué)部，遼寧 大連 116000)

鮑曼不動(dòng)桿菌是院內(nèi)感染的主要致病菌之一，隨著抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，鮑曼不動(dòng)桿菌感染率、分離率和耐藥性均呈上升趨勢，已成為全球抗感染領(lǐng)域挑戰(zhàn)性的問題，也是我國目前最重要的超級(jí)細(xì)菌[1]。相關(guān)資料顯示，抗菌藥物的大量使用與耐藥菌株的產(chǎn)生存在相關(guān)性[2-3]。本研究對丹東市第一醫(yī)院(以下簡稱“我院”)近年來抗菌藥物用藥頻度(defined daily dose system，DDDs)與多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌的檢出率進(jìn)行相關(guān)性分析，旨在探討二者之間的關(guān)系，為臨床合理應(yīng)用抗菌藥物提供參考。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 菌株：采集2016—2017年我院臨床科室送檢的住院患者標(biāo)本，包括痰液、血液、尿液、分泌物及糞便等，經(jīng)細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)鑒定為多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌。

1.1.2 儀器與試劑：ATB細(xì)菌分析儀、藥物敏感試驗(yàn)紙片(英國Oxoid公司)；MH瓊脂培養(yǎng)基、營養(yǎng)瓊脂(英國Oxoid公司)。

1.2 方法

1.2.1 菌株鑒定與藥物敏感試驗(yàn)方法：藥物敏感試驗(yàn)采用K-B紙片擴(kuò)散法，按照美國臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)推薦的方法和年度標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判定；質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)菌為鮑曼不動(dòng)桿菌(ATCC700603)。

1.2.2 抗菌藥物的DDDs：通過醫(yī)院信息系統(tǒng)，匯總我院2016—2017年各季度的抗菌藥物使用量，計(jì)算各類抗菌藥物的DDDs并排序。本研究中的抗菌藥物不包含抗結(jié)核藥、抗寄生蟲藥、抗病毒藥、外用和口服抗菌藥物。DDDs=某藥的總用量(g或mg)/該藥的DDD。各類抗菌藥物DDDs等于單品種的DDDs之和[4]。DDDs越大，表示該藥使用頻度越高。

1.2.3 多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌檢出率：來自2016—2017年我院各季度感染管理科公布的統(tǒng)計(jì)結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，對各類抗菌藥物的DDDs與多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌檢出率進(jìn)行Pearson相關(guān)性分析，P<

0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2016—2017年我院各季度各類抗菌藥物的DDDs

2016—2017年，含β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑、第3代頭孢菌素、頭霉素類、氨基糖苷類和硝基咪唑類抗菌藥物的DDDs排序一直占據(jù)前5位；2016年各季度第1代頭孢菌素的DDDs排序較穩(wěn)定，居第8位左右，但在2017年變化較大，第2季度由第6位降至第12位，第3季度居第10位，第4季度居第11位；2016年第2代頭孢菌素的DDDs排序呈上升趨勢，由第1季度的第11位升至第4季度的第6位，但在2017年前3個(gè)季度下降，第4季度又升至第6位；林可酰胺類抗菌藥物的DDDs排序在2年間的共同特征是第2季度出現(xiàn)上升趨勢，第3、4季度則出現(xiàn)下降趨勢；其他類抗菌藥物的DDDs排序變化幅度不大，見表1—2。

表1 2016年我院各季度各類抗菌藥物的DDDsTab 1 DDDs of different kinds of antibiotics in each quarter of 2016

表2 2017年我院各季度各類抗菌藥物的DDDsTab 2 DDDs of different kinds of antibiotics in Each quarter of 2017

注：“—”表示無相關(guān)數(shù)據(jù)

Note:“—” means no related data

2.2 2016—2017年我院各季度多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌檢出率

2016—2017年我院多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌一直處于高檢出率，2017年第4季度的檢出率最高(86.67%)，2016年第2季度的檢出率最低(65.71%)，見表3。

2.3 各類抗菌藥物的DDDs與多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌檢出率的相關(guān)性

含β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑、碳青霉烯類抗菌藥物的DDDs與多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌檢出率之間的相關(guān)性有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，呈正相關(guān)(r分別為0.767、0.771，P分別為0.027、0.025)；而其他類抗菌藥物的DDDs與多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌檢出率之間的相關(guān)性無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表4。

表3 2016—2017年我院各季度多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌檢出率Tab 3 Detection rate of multidrug-resistant acinetobacter baumannii in each quarter of 2016-2017

表4 各類抗菌藥物的DDDs與多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌檢出率的相關(guān)性Tab 4 Correlation between DDDs of antibiotics and detection rate of multidrug-resistant acinetobacter baumannii

3 討論

鮑曼不動(dòng)桿菌對抗菌藥物的耐藥機(jī)制較為復(fù)雜，主要包括以下3個(gè)方面：產(chǎn)生滅活酶；藥物作用靶位改變；藥物到達(dá)作用靶位量減少，包括膜孔蛋白通透性下降和外排泵過度表達(dá)[5]。相關(guān)研究結(jié)果顯示，多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌的耐藥機(jī)制還與耐藥基因水平轉(zhuǎn)移相關(guān)[6]。

本研究結(jié)果表明，含β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑、碳青霉烯類抗菌藥物的DDDs與多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌檢出率呈現(xiàn)相關(guān)性。我院含β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑的品種主要包括頭孢哌酮舒巴坦、哌拉西林舒巴坦和阿莫西林舒巴坦，其中，頭孢哌酮舒巴坦的使用量最大；哌拉西林舒巴坦在我院被定為特殊使用級(jí)抗菌藥物，使用量相對較小。多項(xiàng)研究結(jié)果顯示，頭孢哌酮舒巴坦的使用量與多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌檢出率呈正相關(guān)性，并且頭孢哌酮舒巴坦誘導(dǎo)的鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥菌株有多重耐藥的特點(diǎn)[7-8]，與本研究結(jié)果相符。另一項(xiàng)研究結(jié)果表明，鮑曼不動(dòng)桿菌在突變濃度舒巴坦誘導(dǎo)下，碳青霉烯耐藥相關(guān)性外膜蛋白(Car O)低表達(dá)，舒巴坦對鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥突變選擇窗形成可能與Car O低表達(dá)密切相關(guān)，外膜蛋白的缺失可能成為鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥的首要機(jī)制，可顯著增加菌株的耐藥性，提示聯(lián)合用藥可以減小或者關(guān)閉突變選擇窗，減慢耐藥菌株產(chǎn)生速度[9]。我院碳青霉烯類抗菌藥物包括美羅培南和亞胺培南西司他丁2種。相關(guān)研究結(jié)果表明，碳青霉烯類抗菌藥物的DDDs與多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌檢出率間呈正相關(guān)[10-12]。碳青霉烯類抗菌藥物作為引起多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)因素已有報(bào)道[13-15]，本研究再次證實(shí)碳青霉烯類抗菌藥物大量使用是多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌檢出增多的重要因素。

綜上所述，臨床應(yīng)加強(qiáng)抗菌藥物的合理應(yīng)用，嚴(yán)格控制抗菌藥物的使用量，特別注意含β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑和碳青霉烯類抗菌藥物的使用量對鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥性的影響，延緩和減少多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌的產(chǎn)生。