趙根明　趙琦　姜永根

關(guān)鍵詞：慢性非傳染性疾??；社區(qū)篩查；慢性病管理

中圖分類號：R181.2+2 文獻標志碼：A

慢性非傳染性疾病（chronic non-communicable diseases，NCDs，以下簡稱“慢性病”）是起病隱匿、病情遷延、缺乏確切的傳染性生物病因證據(jù)、病因復(fù)雜且不易治愈的一類疾病總稱[1]。常見慢性病主要有心腦血管疾病、糖尿病、惡性腫瘤和慢性阻塞性肺疾病等。隨著人口老齡化加重，城市化進程加快，傳統(tǒng)飲食習慣及生活行為的急劇變化，慢性病已發(fā)展成為全球面臨的重要公共衛(wèi)生問題[2]。世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）在《2014年全球非傳染性疾病現(xiàn)狀報告》中指出，慢性病仍是全球最主要的死因，2012年因其所導致的死亡人數(shù)多達3.800萬，占總死亡人數(shù)的68%，其中超過40%為70歲以下人群的“過早”死亡[3]。在我國，因慢性病導致的死亡人數(shù)占總死亡人數(shù)的86.6%，其導致的疾病負擔占總疾病負擔的70% [4]。我國先后出臺了一系列慢性病防治方針和政策，將慢性病納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目 [5]。 2017年1月22日，國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《中國防治慢性病中長期規(guī)劃（2017—2025年）》中明確指出：到2020年，慢性病防控環(huán)境顯著改善，降低因慢性病導致的過早死亡率，力爭30～70歲人群因心腦血管疾病、癌癥、慢性呼吸系統(tǒng)疾病和糖尿病導致的過早死亡率較2015年降低10%； 到2025年，慢性病危險因素得到有效控制，實現(xiàn)全人群、全生命周期健康管理，力爭30～70歲人群因心腦血管疾病、癌癥、慢性呼吸系統(tǒng)疾病和糖尿病導致的過早死亡率較2015年降低20%；逐步提高居民健康期望壽命，有效控制慢性病的疾病負擔[6]。然而，在對1990—2015年中國全國及各省份四類慢性病早死概率分析中發(fā)現(xiàn)，全國約有2/3的省份與實現(xiàn)“健康中國2030”的目標（慢性病早死概率下降30%）尚有相當?shù)木嚯x。實現(xiàn)“健康中國2030”目標，2030年早死概率較高的青海和西藏應(yīng)分別下降至20.17%和18.12%，而上海和北京則應(yīng)分別下降至5.88%和6.57%[7]。

我國慢性病管理模式主要為慢性病信息監(jiān)測系統(tǒng)模式、慢性病自我管理模式、社區(qū)慢性病健康管理模式和社區(qū)慢性病臨床路徑管理模式等[8]，總體呈現(xiàn)出生理干預(yù)、心理干預(yù)和社會干預(yù)等多模式綜合管理的趨勢[9]。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)具有社會保障性、醫(yī)療服務(wù)專業(yè)性、就診便利性等特點，是承擔初級衛(wèi)生保健和實施基本公共衛(wèi)生服務(wù)的主要場所[10]。目前，我國的慢性病篩查、隨訪和管理主要集中在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，其作為慢性病的防治平臺，具有集預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)和健康教育于一體的功能，在慢性病管理上可以發(fā)揮有效、經(jīng)濟、方便、綜合和連續(xù)的優(yōu)勢，對提高患者生存質(zhì)量，改善預(yù)后有著非常重要的作用。為此， 本期刊登了7篇來自上海松江區(qū)三個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心關(guān)于社區(qū)慢性病方面的研究論文，分別從一般人群、高危人群以及患者三類目標人群入手，圍繞三級預(yù)防的理念，對社區(qū)重點關(guān)注的高血壓、高血糖、高血脂以及慢性腎臟疾病的流行現(xiàn)況、危險因素進行了描述性研究。主要的研究發(fā)現(xiàn)如下。

1 高血壓

在我國社區(qū)高血壓管理中，對高血壓人群的同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy ）檢測未做要求， 因此社區(qū)慢性病管理醫(yī)生對轄區(qū)內(nèi)高血壓人群Hcy水平及其分布情況知之甚少。王偉等對2016年上海某社區(qū)1.161例35～59歲高血壓人群Hcy水平和分布進行了分析，發(fā)現(xiàn)高血壓人群中高Hcy血癥檢出率為48.06%。 男性、高血壓、吸煙史是35～59歲社區(qū)高血壓人群高Hcy血癥的相關(guān)因素。 研究認為，社區(qū)高血壓患者管理中關(guān)注重點人群的Hcy水平，可減少心腦血管并發(fā)癥發(fā)生的風險。與此同時，研究團隊采用匹茲堡問卷評價了這些高血壓人群的睡眠狀況，分析發(fā)現(xiàn)上海社區(qū)35～59歲高血壓人群普遍存在睡眠障礙，低質(zhì)量睡眠率為13.46%，應(yīng)積極改善高血壓人群的睡眠質(zhì)量，減少因睡眠問題導致血壓不穩(wěn)定，而引發(fā)其他健康問題。

2 血脂

血脂異常是引發(fā)心腦血管疾病的一個重要危險因素，充分了解血脂異常的影響因素，對于防控心腦血管疾病以及提高人們的生存質(zhì)量有著非常重要的意義。李靜等對6 938名社區(qū)常住居民的空腹血清的血脂四項指標[三酰甘油（TG）、血清總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）和高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）]進行分析，發(fā)現(xiàn)該社區(qū)常住居民血脂總異常率為58.8%，其中高TC血癥、高TG血癥、高LDL-C血癥以及低HDL-C血癥的檢出率分別為39.6%、 39.0%、20.6%和 14.6%，超重、肥胖，尤其是中心性肥胖是血脂異常的高危人群，結(jié)果提示要加強社區(qū)重點高危人群血脂篩查工作，盡早開展高危人群健康教育和行為干預(yù)，以減少心腦血管疾病的發(fā)生。

3 血糖

空腹血糖異常是介于正常糖代謝和糖尿病的中間狀態(tài)，流行病學調(diào)查證實空腹血糖異常者是糖尿病的高發(fā)人群，早期識別，早期發(fā)現(xiàn)空腹血糖異常的人群，對糖尿病的預(yù)防控制具有重要的意義。鄭文娟對社區(qū)20～74歲常住居民進行問卷調(diào)查和體格檢查，發(fā)現(xiàn)研究對象中空腹血糖偏高者占9.2%，隨著年齡的增長，空腹血糖偏高的患病率逐漸升高，45歲以上患病率增長明顯。體質(zhì)指數(shù)（BMI）高、具有中心性肥胖及有糖尿病家族史的人群，其空腹血糖偏高的患病率明顯偏高。

4 脂肪肝

糖尿病人中脂肪肝的發(fā)病率遠高于普通人群，而糖尿病患者合并脂肪肝發(fā)生心腦血管疾病的危險性要高于那些不合并有脂肪肝的患者。楊春等對社區(qū)體檢的597位糖尿病患者B超結(jié)果進行分析，發(fā)現(xiàn)脂肪肝的患病率為44.9%。BMI升高、年齡增長、中心性肥胖、脂肪肝家族史、糖尿病家族史和糖化血紅蛋白偏高是糖尿病合并脂肪肝的相關(guān)因素。

5 慢性腎病

近年來，慢性腎病的發(fā)病率和死亡率逐年上升，且慢性腎病的病人大多患有合并癥或是患有相關(guān)并發(fā)癥如貧血、營養(yǎng)不良和礦物質(zhì)代謝異常，已成為一個全球性的健康問題。唐剛、周志明等對松江區(qū)5.668位社區(qū)居民體檢中發(fā)現(xiàn)，被調(diào)查居民中腎損傷、腎囊腫的人數(shù)分別為1.106位和439位，患病率為19.5%和7.7%，標化患病率為13.0%和5.2%。腎損傷的患病率隨年齡增加而上升。男性腎囊腫的患病率明顯高于女性，且患病率隨年齡增加而趨于上升。

以上調(diào)查由復(fù)旦大學公共衛(wèi)生學院與上海市松江區(qū)疾病預(yù)防控制中心共同組織實施，得到了上海市高峰計劃公共衛(wèi)生與預(yù)防醫(yī)學重點學科建設(shè)的經(jīng)費支持和國家“精準醫(yī)學”重大專項“中國華東隊列自然人群研究”的部分資助。 上述四個社區(qū)調(diào)查人群將為作為上海自然人群隊列的重要組成部分，相關(guān)的調(diào)查、檢測和檢查指標仍在不斷豐富和完善中。在今后的幾年中，本項目組將對上述人群進行多途徑隨訪， 獲取相關(guān)危險因素變化和主要慢性病的發(fā)病、死亡等隨訪數(shù)據(jù)，以掌握上海社區(qū)人群各類慢性病的自然史，從而評價國家慢性病中長期發(fā)展規(guī)劃及國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)等各類慢性病干預(yù)項目的效果， 旨在有效降低上海社區(qū)人群慢性病的疾病負擔。

參考文獻

[1]ROTHENBERG R B，KOPLAN J P.Chronic disease in the 1990s[J].Annu Rev Public Health，1990，11（1）：267-296.

[2]GBD 2015 Mortality and Causes of Death Collaborators.Global，regional，and national life expectancy，all-cause mortality，and cause-specific mortality for 249 causes of death，1980-2015：a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2015[J].Lancet，2016，388（10053）：1459-1544.

[3]WHO.Global status report on noncommunicable diseases 2014[EB/OL].（2015-01-20）[2016-06-06].[JP3]http：//www.who.int/nmh/publications/ncd-status-report-2014/en/.

[4]中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會.中國疾病預(yù)防控制工作進展（2015年）[J].首都公共衛(wèi)生，2015，9（3）：97-101.

[5]朱成華，邵月琴，張一英，等.慢性病相關(guān)防控政策評價歷程及實施現(xiàn)狀[J].上海預(yù)防醫(yī)學，2016，28（1）：19-23.

[6]國務(wù)院辦公廳.國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)中國防治慢性病中長期規(guī)劃（2017—2025年）的通知（國辦發(fā)〔2017〕12號）[EB/OL].（2017-01-22）.http：//www.nhfpc.gov. cn/bgt/gwywj2/201702/63b05a3bc7814a3686d5d37f0211f8 8c.shtml.

[7]曾新穎，李鎰沖，劉世煒，等.1990—2015年中國四類慢性病早死概率與“健康中國2030”下降目標分析[J].中華預(yù)防醫(yī)學雜志，2017，51（3）：209-214.

[8]趙欣.慢病管理的現(xiàn)狀與發(fā)展方向[J].中國臨床醫(yī)生，2012，40（3）：42-44.

[9]楊亞明，顧月，胡靜，等.慢性病常見干預(yù)模式的研究進展[J].上海預(yù)防醫(yī)學，2013，25（8）：477-480.

[10]羅秀.慢性病管理中的雙向轉(zhuǎn)診機制[J].川北醫(yī)學院學報，2013，28（3）：229-232.

（收稿日期：2018-01-16 ）