蔡鑫

（西藏自治區(qū)人民醫(yī)院，西藏 拉薩 850000）

隨著西藏自治區(qū)城市經(jīng)濟、工業(yè)以及交通旅游事業(yè)的蓬勃發(fā)生，創(chuàng)傷作為現(xiàn)代社會的一種“發(fā)達社會疾病”［1］，必須受到重視。根據(jù)以往該地區(qū)的相關(guān)研究創(chuàng)傷患者占總住院人數(shù)的17.0%，并呈上升趨勢［2］。對于重癥創(chuàng)傷患者除了緊急、合理的院前急救，院內(nèi)的有效的治療更為重要，特別是對治療水平的要求也更為苛刻。研究總結(jié)分析2015年1月至2017年12月西藏自治區(qū)人民醫(yī)院收入重癥醫(yī)學科441例重癥創(chuàng)傷患者臨床資料的流行病學特征。為西藏高原地區(qū)重癥創(chuàng)傷患者規(guī)范的院內(nèi)診治提供科學、客觀的依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象

2015年1月至2017年12月西藏自治區(qū)人民醫(yī)院收入重癥醫(yī)學科的441例重癥創(chuàng)傷患者，其中男性306例，女性135例，男女比例2.27:1，年齡2-82歲，平均年齡（37.7±17.6）。

1.2 調(diào)查方法

以國際疾病分類標準ICD-10進行致傷因素分類；以NISS評分≥16分或者因創(chuàng)傷入院APECHⅡ評分＞20分作為重癥創(chuàng)傷診斷標準。將病案首頁導(dǎo)出，對資料進行整理，排除多次轉(zhuǎn)入、不能診斷重癥創(chuàng)傷等病例。并將資料錄入到Microsoft Excel中，對性別、年齡、致傷原因、創(chuàng)傷部位、ICU住院時間、死亡原因等資料進行分析。

2 結(jié)果

表1顯示2015年至2017年3年間，西藏自治區(qū)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科總收治2221人次，重癥創(chuàng)傷患者人數(shù)占重癥醫(yī)學科收總治人數(shù)的百分比平均值為19.9%，重癥創(chuàng)傷住院實際住院人數(shù)及所占比例均呈上升趨勢。

表1 2015-2017年重癥創(chuàng)傷占科室總住院人數(shù)百分比變化情況

表2顯示14-60歲的患者最多占88.2%，但兒童及老年組的死亡率更高，分別為15.4%、17.9%.

表2 重癥創(chuàng)傷患者年齡構(gòu)成與死亡率

表3顯示交通事故是致傷原因的第一位（53.3%），跌倒傷占第二位（29.2%）；死亡構(gòu)成中交通事故及跌倒傷分別占第一、第二位；其他損傷包括：溺水2例、動物撞傷3例。

表3 重癥創(chuàng)傷致傷原因與死亡構(gòu)成情況

表4顯示重癥創(chuàng)傷患者主要致死原因是嚴重神經(jīng)系統(tǒng)損傷（51.4%），并發(fā)或繼發(fā)感染也是致死重要原因之一。其他死亡原因包括：急性冠脈綜合征、肺栓塞等。

表4 重癥創(chuàng)傷患者死亡原因與構(gòu)成情況

表5顯示重癥創(chuàng)傷中顱腦損傷及顱腦合并其他部位損傷占比最大（71.3%），死亡構(gòu)成占比也最高（85.4%）；重癥損傷平均住院日為12.7天，單部位損傷中以顱腦損傷住院時間最長平均11.4天，住院時間越長損傷部位越多。

表5 重癥創(chuàng)傷的損傷部位、死亡構(gòu)成與ICU平均住院天數(shù)

3 討論

研究的結(jié)果顯示重癥創(chuàng)傷病人占科室總住院病人的比例大，呈上升趨勢。這與西藏的經(jīng)濟發(fā)展、城市建設(shè)、來藏流動人口增加、旅游及交通運輸事業(yè)的快速發(fā)展等相關(guān)［3］。因此只有相關(guān)部門重視、政策給予引導(dǎo)、強化個人安全意識及安全措施才能減少意外傷亡事故的發(fā)生；同時有效的院前急救、通暢的院內(nèi)轉(zhuǎn)運、專業(yè)的院內(nèi)救治才能保證重癥創(chuàng)傷患者得到及時、合理的處理，降低致殘后果及減少死亡率。但重癥醫(yī)學科床位不足，無法滿足重癥創(chuàng)傷患者的增加，加強專業(yè)性的創(chuàng)傷中心的建設(shè)［4］，可有效改善現(xiàn)狀。

重癥創(chuàng)傷以顱腦損傷及多發(fā)傷為主，死亡率高，住院時間長；結(jié)合本地區(qū)高寒、高海拔、缺氧等特點。重癥患者容易并發(fā)嚴重缺氧，甚至出現(xiàn)ARDS［5］；將進一步影響顱內(nèi)壓力，導(dǎo)致或加重循環(huán)紊亂；病情進展到最后階段均表現(xiàn)為氧供給與消耗的失衡、組織細胞水平缺血缺氧、器官功能紊亂與衰竭。因此要實施綜合化、精細化管理就必須以目標為導(dǎo)向。才能明確面臨危及生命的大出血限制性液體復(fù)蘇策略的實施［6］，確定允許性的低血壓目標值，管理好ARDS時氧合及呼吸機，做好器官功能的監(jiān)測與維持，處理創(chuàng)傷原發(fā)病、院內(nèi)感染防控等治療時才能有明確的目的，才能做到更精細、更準確。為病人爭取到后續(xù)治療的機會。

重癥醫(yī)學科作為臨床平臺科室，在對生命支持、器官功能維持上有著獨特的優(yōu)勢，但重癥創(chuàng)傷患者的治療還需要相關(guān)的臨床?？茀f(xié)助處理原發(fā)損傷。作為重癥創(chuàng)傷治療的主導(dǎo)方，在保證有效支持治療的同時，必須加強與各相關(guān)科室的協(xié)調(diào)及溝通，在合適的時機完成損傷控制性手術(shù)穩(wěn)定病情，并盡早進行確定性手術(shù)［7］。才能保證治療效果，達到治療目標。

研究還提示嚴重的神經(jīng)系統(tǒng)損傷雖是致死的主要原因，但并發(fā)或者繼發(fā)感染也是致死原因的重要組成部分。由于重癥創(chuàng)傷患者病情嚴重、損傷部位多、神志和活動受影響、長期的臥床、大量有創(chuàng)監(jiān)測及支持治療、住院時間長等原因?qū)е虏∪藢儆诟腥靖呶Ｈ巳?，做好院感防控，降低院?nèi)感染，將有效降低重癥創(chuàng)傷患者的死亡率，同時降低醫(yī)療成本。要做好院感防控就必須強調(diào)醫(yī)護的合作，同時必須要有可行、有效的院感防治策略。必須整個團隊共同重視，嚴格執(zhí)行院感策略：加強環(huán)境管理，重視無菌原則，避免交叉感染、杜絕醫(yī)療損傷、嚴格執(zhí)行標準等。

由于地域及疾病的特殊性，處理住院的重癥創(chuàng)傷必須是多科室及醫(yī)護共同協(xié)作，以目標為導(dǎo)向的精細化治療。才有望達到預(yù)期治療目標，降低傷殘及死亡率。