陸 嵐 ，薛紅宇 ，鄭 玲 ，陸 翔

（1.大陸醫(yī)療美容門診部，云南 昆明，650032；2.北京醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院，北京，100191；3.云南省藥物依賴防治研究所，云南 昆明，650000；4.大陸醫(yī)療美容門診部，云南 昆明，650032）

先天性上瞼下垂屬于先天性眼瞼發(fā)育畸形，主要是由于支配提上瞼肌神經(jīng)缺損或提上瞼肌發(fā)育不全造成的，根據(jù)上瞼提肌肌力可分成輕度、中度、重度，不僅影響患者的面部美觀，給患者造成自卑心理，還可因為視線的遮擋導(dǎo)致形覺剝奪性弱視，嚴(yán)重影響患者的身心健康[1]。手術(shù)是該疾病最有效的治療手段，目前，臨床對于瞼裂高度低加之上瞼提肌肌力差的患者多采取額肌筋膜懸吊術(shù)，其療效穩(wěn)定，臨床應(yīng)用廣泛[2]。本研究旨在探討改良額肌筋膜懸吊術(shù)應(yīng)用于先天性上瞼下垂患者矯正術(shù)中的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年1月-2017年12月期間在我院治療的150例（220只眼）先天性上瞼下垂患者作為研究對象，其中男82例，女68例；年齡8-32歲，平均（20.16±3.15）歲；雙側(cè)70例，單側(cè)80例；參照《實用整形外科學(xué)》[3]中關(guān)于上瞼下垂分度標(biāo)準(zhǔn)可分為輕度（61例）、中度（53例）、重度（36例），輕度：上瞼提肌肌力＞6mm，上瞼緣位于瞳孔上緣；中度：上瞼提肌肌力4-6mm，上瞼緣處于瞳孔上1/3；重度：上瞼提肌肌力＜4mm。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)術(shù)前檢查與臨床癥狀確診；②無眼瞼手術(shù)史；③無眼部急性炎癥或外傷史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①下頜瞬目綜合征等上瞼下垂體征的神經(jīng)疾患；②重癥肌無力等上瞼下垂體征的自身免疫性疾病或結(jié)締組織疾??；③手術(shù)禁忌癥。

1.3 方 法

首先進行術(shù)前常規(guī)檢查，根據(jù)患者上瞼提肌肌力、眼瞼閉合程度、額肌肌力、視力、眼表、眼球運動等情況制定相應(yīng)的手術(shù)方法。手術(shù)具體步驟如下：①麻醉：采取全麻或局部浸潤麻醉方式對整個上瞼進行扇形注射麻醉。②切口設(shè)計：切口線根據(jù)重瞼成形術(shù)進行設(shè)計，其高度低于重瞼成形術(shù)3.0mm，單側(cè)重瞼線設(shè)計原則，如果健側(cè)為重瞼，則根據(jù)其皺襞高度與弧度進行設(shè)計；如果健側(cè)為單瞼，同期行重瞼成形術(shù)。③制備額肌筋膜瓣：根據(jù)切口設(shè)計線將皮膚切開，分離切口下唇的皮下組織至瞼緣，將顯露的瞼板前表淺眼輪匝肌剪除，暴露出瞼板前筋膜的中上2/3部位，可采用梭形剪除上瞼皮膚松弛患者上唇2-3.0mm皮膚組織，選擇額肌上瞼筋膜淺面與上唇皮下組織的深面，直視條件下鈍性分離至眉弓下緣，并從內(nèi)、外眥側(cè)向眉下區(qū)延伸分離，將眶隔前部額肌筋膜暴露，并沿其深面鈍性分離上瞼筋膜至眉弓下緣骨膜前，保持眶隔完整，使額肌上瞼筋膜瓣形成，并對筋膜瓣離心端進行修剪，使其與瞼板平行，其范圍同皮下淺層分離范圍一致，徹底止血。④固定額肌筋膜瓣：將額肌筋膜瓣適當(dāng)向瞼板中部合適部位牽拉，在筋膜瓣與瞼板中央采用3-0線固定1針，叮囑患者睜眼、閉眼、提眉等動作，觀察患者上瞼高度、弧度、瞼緣切跡是否滿意，是否存在倒睫、瞼內(nèi)翻、三角眼等癥狀，以閉眼時“兔眼”為準(zhǔn)，隨后選擇兩側(cè)適當(dāng)距離固定2針，叮囑其睜眼、閉眼、提眉，達到滿意效果后，在3針中間分別固定2針，調(diào)整滿意后，結(jié)扎縫線。采用可吸收縫合線將切口縫合，下瞼做Fost牽引線，以關(guān)閉瞼裂，保護角膜，將金霉素眼膏適量涂抹于結(jié)膜囊內(nèi)，并將下瞼牽引線采用膠布固定于額部，以敷料覆蓋，加壓固定48h，可以冰敷止血、止痛，術(shù)后3d清潔外眼，檢查視力，并觀察眼瞼高度與弧度，每晚睡前將金霉素眼膏涂抹于結(jié)膜囊內(nèi)直至完全閉合為止，術(shù)后3d指導(dǎo)患者進行眼球運動，術(shù)后7d拆線，進行額肌功能鍛煉。

1.4 評價指標(biāo)

術(shù)后6個月進行隨訪，調(diào)查臨床療效，療效判定標(biāo)準(zhǔn)：矯正滿意：上瞼緣距離眼角膜上部1.0-2.0mm，雙側(cè)術(shù)者，重瞼線自然流暢且對稱，兩眼高度差≤1.0mm，眼瞼閉合不全＜2.0mm；基本矯正：上瞼下垂較正常欠矯1.0-2.0mm，兩眼高度差≤1.0mm，眼瞼閉合不全＜2.0mm；矯正欠佳：上瞼緣距離眼角膜上部＞2.0mm，單側(cè)術(shù)者兩眼高度差≥3mm，雙側(cè)瞼裂不對稱，雙側(cè)術(shù)者重瞼不明顯；矯正過度：上瞼緣位于或超過角膜上緣，眼瞼閉合不全＞2.0mm。觀察患者出現(xiàn)血腫、成角畸形、瞼球分離、瞼內(nèi)外翻、倒睫等并發(fā)癥情況。

2 結(jié) 果

本研究150例（220只眼）患者中，術(shù)后眼瞼閉合不全持續(xù)4周以上23例，持續(xù)8周以上6例，術(shù)后6個月隨訪時發(fā)現(xiàn)，眼瞼閉合不全癥狀全部消失，矯正滿意為77.33%（116/150），基本矯正為16.00%（24/150），矯正欠佳4.00%（6/150）；矯正過度2.67%（4/150）。未出現(xiàn)一例血腫、成角畸形、瞼球分離、瞼內(nèi)外翻、倒睫等并發(fā)癥。

典型病例

圖1 先天性上瞼下垂

圖2 改良的額肌筋膜懸吊術(shù)后

3 討 論

先天性上瞼下垂手術(shù)治療以恢復(fù)正常瞼裂高度、解除形覺剝奪、改善外觀、預(yù)防弱視為主要目的，對于中重度上瞼下垂患者而言，臨床一般選擇額肌筋膜瓣懸吊術(shù)，可避免術(shù)后復(fù)發(fā)，臨床療效確切。額肌筋膜瓣懸吊術(shù)有2種方式，其中一種是利用各種材料或組織將額肌與瞼板連接起來，利用額肌肌力上抬上瞼，通常所用的材料由同種異體鞏膜、硅膠條、闊筋膜、尼龍縫線等；另一種方法則是將額肌做成額肌瓣，下移與瞼板縫合并固定，利用額肌肌力提上瞼[4]。

傳統(tǒng)的額肌瓣懸吊術(shù)不需要植入材料，其遠期效果較為穩(wěn)定，但由于皮膚分離面積較大，采用組織剪在眶隔前眼輪匝肌下潛行向上分離，直至在眉弓下找到額肌后即系向上分離，分離額肌瓣與骨膜，因額肌瓣神經(jīng)支配與血管供應(yīng)豐富，在游離額肌瓣時易損傷其血管與神經(jīng)，手術(shù)創(chuàng)傷較大，時間較長，易導(dǎo)致術(shù)后眼瞼腫脹、皮下血腫、瞼內(nèi)外翻、倒睫等并發(fā)癥，該術(shù)式需做2個切口，通常情況下，多選擇正中眉弓輔助切口，易導(dǎo)致部分患者眶上神經(jīng)與血管損傷，甚至可能因額肌瓣分離過度而導(dǎo)致遠期瞼裂變小，療效欠佳[5-6]。

相關(guān)研究報道稱，改良額肌筋膜懸吊術(shù)治療先天性上瞼下垂，可提高手術(shù)效果，改善術(shù)后視力，并保證面部美觀[7]。本研究中先天性上瞼下垂部分患者經(jīng)改良額肌筋膜懸吊術(shù)后早期存在輕度眼瞼閉合不全癥狀，但隨著時間的延長，眼輪匝肌力量與額肌力量逐漸協(xié)調(diào)后，加之每晚睡前涂抹金霉素眼膏保護角膜，術(shù)后6個月眼瞼閉合不全癥狀全部消失，矯正滿意度較高，且無并發(fā)癥出現(xiàn)，表明改良額肌筋膜懸吊術(shù)治療先天性上瞼下垂患者具有良好療效，不但可改善面部美觀，有助于心理健康，還可解除形覺剝奪性弱視，改善術(shù)后視力功能。

本研究改良額肌瓣懸吊術(shù)是在傳統(tǒng)額肌瓣懸吊術(shù)基礎(chǔ)上進行，具體改良措施如下：①保留了眉弓部皮膚輔助切口，但將切口進行了外移，分離額肌瓣時可避開眶上切跡，切口愈合后隱藏于眉毛下，對面部美觀的影響較小，減少了不必要的損傷與瘢痕的發(fā)生，符合現(xiàn)代微創(chuàng)、美容效果的理念；②僅對額肌筋膜進行鈍性分離，無需做縱向切口，可在直視條件下分離額肌瓣，操作簡便、術(shù)野清晰，解剖層次明確，可減少對眶上血管與神經(jīng)、額肌、面部神經(jīng)分支等損傷，降低出血量，促進術(shù)后恢復(fù)；③采用5點縫合法可將額肌上瞼筋膜瓣的力量均勻分布于瞼板，從而避免受力不均而導(dǎo)致三角眼的發(fā)生，影響術(shù)后美觀，并避免了常規(guī)3點縫合固定瞼板術(shù)后重瞼皺襞淺且易消失的缺點，重瞼效果穩(wěn)定；④可滿足更高的美容需求，患者可同期做內(nèi)眥贅皮術(shù)，相關(guān)研究指出，對上瞼下垂患者實施改良額肌筋膜懸吊術(shù)的同時進行內(nèi)眥贅皮手術(shù)，可縮短兩眼內(nèi)眥間距，避免術(shù)后因嚴(yán)重內(nèi)眥贅皮游離緣張力增加而形成“小圓眼”或假性“內(nèi)斜視”[8-9]。

改良額肌瓣懸吊術(shù)在手術(shù)過程中應(yīng)注意把握術(shù)中分離的深淺，以免過淺損傷眉毛毛囊，避免過深增加出血量；為避免發(fā)生倒睫，應(yīng)在內(nèi)眥處縫合瞼板時，在保證不外翻的前提下，盡可能靠后上；術(shù)前測定出術(shù)中切除量并做好切口標(biāo)記，以免偏差，影響手術(shù)效果；術(shù)中分離額肌瓣時應(yīng)保持眶隔的完整性，以免術(shù)后上瞼腫脹[10]。

綜上所述，改良額肌筋膜懸吊術(shù)治療先天性上瞼下垂，可減少術(shù)中損傷，促進術(shù)后恢復(fù)，減少并發(fā)癥，療效確切。