趙敦勇，肖云月，湯旭東，陳 磊，陳文生

(中國人民解放軍陸軍軍醫(yī)大學(xué)附屬第一醫(yī)院全軍消化病研究所，重慶 400038)

1 一般資料

患者男，42歲，因“間斷膚黃、眼黃30余年，嘔血、黑便2年余”入院，患者于1984年因皮膚鞏膜黃染在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查乙型肝炎標(biāo)志物陽性，診斷為慢性乙型病毒性肝炎，給予保肝治療后好轉(zhuǎn)。2007年感冒后再次出現(xiàn)皮膚鞏膜黃染，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為重癥肝炎，給予保肝、輸血漿等治療后好轉(zhuǎn)出院，出院后口服拉米夫定每天100 mg。此后間斷黃疸，勞累、熬夜、感冒后更明顯，未予特殊處理。2014年7月4日，無誘因出現(xiàn)嘔血、黑便，全腹部增強(qiáng)CT：肝臟形態(tài)失常，肝葉比例失調(diào)，肝裂增寬，脾大，門靜脈主干增寬，食管、胃底靜脈曲張，見圖1。無痛胃鏡：距門齒30 cm以下見4條曲張靜脈，結(jié)節(jié)狀延續(xù)至賁門，RC(+)見圖2A。診斷：(1)食管胃靜脈曲張破裂出血；(2)慢性乙型病毒性肝炎后肝硬化失代償期，行EVL治療，見圖2B。此后分別于2014年8月29日、2014年12月10日、2016年9月14日行無痛胃鏡下食管曲張靜脈套扎治療。家族中父親與姐姐有皮膚黃染，具體不詳。入院后查肝功：總膽紅素(TBIL)138.40 μmol/L↑、直接膽紅素(DBIL)17.31 μmol/L↑、間接膽紅素(IBIL)121.09 μmol/L↑，乳酸脫氫酶(LDH)正常。血常規(guī)：血紅蛋白、網(wǎng)織紅細(xì)胞正常。尿常規(guī)：膽紅素陰性、尿膽原正常。溶血試驗：蔗糖溶血試驗、酸化血清溶血試驗、間接抗人球蛋白試驗、直接抗人球蛋白試驗均陰性?；颊叻磸?fù)發(fā)作性黃疸，疲勞、飲酒后加重，有家族史，入院后實驗室檢查肝功膽紅素以IBIL升高為主，溶血試驗陰性，高度懷疑Gilbert綜合征，行低熱量飲食實驗，給予每日400 kcal熱量，2 d后復(fù)查肝功：TBIL 221.60 μmol/L↑、DBIL 22.70 μmol/L↑、IBIL 198.90 μmol/L↑，IBIL 升高大于25.65 μmol/L。進(jìn)食后復(fù)查肝功：TBIL 135.60 μmol/L↑、IBIL 115.60 μmol/L↑，IBIL明顯下降，低熱量飲食實驗陽性，Gilbert綜合征診斷成立。

注： A為冠狀面顯示肝葉比例失調(diào)、門靜脈增寬、脾大；B為橫斷面顯示肝裂增寬、脾大

圖1全腹部增強(qiáng)CT

注：A為胃鏡檢查見曲張靜脈結(jié)節(jié)狀，紅色征陽性；B為曲張靜脈套扎治療

圖2無痛胃鏡下食管曲張靜脈套扎治療

2 討 論

Gilbert綜合征是一種常見的常染色體顯性遺傳性疾病，具有不完全的外顯率，主要表現(xiàn)為間歇性非結(jié)合性高膽紅素血癥，無肝細(xì)胞疾病或溶血。最初由GILBERT等于1901年描述。Gilbert綜合征通常被認(rèn)為是短暫性非結(jié)合性高膽紅素血癥，不會導(dǎo)致慢性肝臟炎癥、組織學(xué)改變或進(jìn)行性纖維化[1]。尿苷二磷酸葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶(UGT)基因多態(tài)性是發(fā)生Gilbert綜合征的分子遺傳學(xué)基礎(chǔ)，UGT1A1基因外顯子或啟動子的變異可導(dǎo)致UGT1A1酶缺乏和膽紅素結(jié)合受損[2]。在Gilbert綜合征患者中，UGT活性降至正常的30%，導(dǎo)致血清中非結(jié)合性膽紅素升高。典型的臨床表現(xiàn)是輕度間歇性黃疸，可有腹痛、上腹不適、乏力等非特異性癥狀，組織學(xué)檢查結(jié)果一般正常，因此肝臟活檢意義不大，診斷的關(guān)鍵是在沒有溶血的情況下出現(xiàn)非結(jié)合高膽紅素血癥，沒有肝病癥狀和體征，肝臟酶譜正常[1-4]。禁食[5]或給予利福平[6]、煙酸、苯巴比妥[7]等藥物后測量非結(jié)合膽紅素用于診斷Gilbert綜合征。當(dāng)存在診斷問題時可進(jìn)行分子遺傳測試，檢測到UGT1A1突變即可確診[8]。

Gilbert綜合征一般被認(rèn)為是良性狀況，不需要特殊處理。但如果合并其他疾病，例如新生兒黃疸、單基因溶血性疾病、膽石病、肝移植、癌癥、藥物代謝障礙等，可能會加劇高膽紅素血癥，應(yīng)該引起重視[9-10]。

本例患者既往診斷為乙型肝炎肝硬化，給予拉米夫定抗病毒治療。肝功能表現(xiàn)為膽紅素異常升高，且以IBIL升高為主，而轉(zhuǎn)氨酶、清蛋白及凝血功能均正常?；颊哐Ｒ?guī)正常，尿膽紅素陰性、尿膽原正常，溶血試驗陰性，可以排除溶血所致IBIL升高。結(jié)合發(fā)病特點、家族史及低熱量實驗陽性，故診斷為乙型肝炎肝硬化合并Gilbert綜合征。文獻(xiàn)尚未見相關(guān)報道，遺憾的是該患者拒絕行基因檢測，未能從基因?qū)用娲_診。