龔 ，方國正，劉同生

(上海市寶山區(qū)羅店醫(yī)院骨科，上海 201908)

跟骨骨折是臨床上常見的一種跗骨骨折，占全身骨折的3%，其中有75%為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，常由高處墜落或交通事故等高能量暴力而導(dǎo)致，易發(fā)生于中年男性人群[1]。由于跟骨是不規(guī)則骨，其形狀位置獨特、外周局部軟組織覆蓋較差、周圍供血不足，一旦骨折發(fā)生，可使跟距關(guān)節(jié)遭到破壞，引起粘連和僵硬，甚至形成骨刺和跟骨畸形愈合等，遺留下患足疼痛和運動功能障礙[2-3]。雖然手術(shù)切開內(nèi)固定術(shù)能有效恢復(fù)患者跟骨原有形態(tài)及功能，被廣泛運用于臨床，但手術(shù)后并發(fā)癥可能影響到患者的術(shù)后康復(fù)，降低患者生活質(zhì)量[4]。因此，本研究對在本院接受外側(cè)延長“L”形切口內(nèi)固定手術(shù)的97例患者進行分析，觀察并記錄術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，并進行相關(guān)因素分析，以期為臨床降低并發(fā)癥的發(fā)生提供有效的干預(yù)手段，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2013年1月至2016年7月于本院接受外側(cè)延長“L”形切口內(nèi)固定手術(shù)的跟骨骨折患者97例為研究對象，其中男67例，女30例；年齡24～68歲，平均(41.34±10.43)歲。納入標準：(1)18～70歲；(2)閉合性骨折；(3)有明確的外傷史，且受傷時間為2周內(nèi)；(4)經(jīng)臨床及影像資料確診為單側(cè)跟骨閉合性骨折，且無其他重要部位嚴重骨折；(5)生命體征平穩(wěn)，心肺功能良好，無明顯手術(shù)禁忌證。排除標準：(1)年齡<18歲或>70歲；(2)伴有軟組織感染或皮膚疾?。?3)合并同側(cè)足踝部骨折；(4)合并下肢血管性疾病。兩組患者均行患足軸位側(cè)位X線片及CT三維重建，完善術(shù)前相關(guān)檢查。

1.2方法

1.2.1術(shù)前準備 在患者入院后，及時給予嚴格臥床、抬高患肢的治療，配以冷敷或脫水藥物以減輕患肢的局部腫脹，核實術(shù)前檢查情況，對CT三維重建圖像進行分析，并根據(jù)患者骨折種類、嚴重程度、全身狀況確定手術(shù)方案，盡量縮短手術(shù)時間。術(shù)前30 min預(yù)防性使用廣譜抗菌藥物。

1.2.2手術(shù)方式 患者采取側(cè)臥位，麻醉成功后，在跟骨外側(cè)做“L”形切口，切開從跟腱后緣與外踝上3 cm腓骨后緣中心處開始，向下至足底與足背交界處，垂直向前至第5跖骨基底近側(cè)1 cm 處。取2枚克氏針于術(shù)前將其固定在跟骨后緣及下緣，交界處弧形沿皮膚交界面至第5跖骨底部，遠端切口略向上。切開皮膚后直切至骨面，不分層解剖。在骨膜下做銳性剝離，向上至距下關(guān)節(jié)面，向前至跟骰關(guān)節(jié)。探查跟骰關(guān)節(jié)復(fù)位情況，確保跟骰關(guān)節(jié)面平滑(跟骨骨折極少波及跟骰關(guān)節(jié))，用1枚克氏針將其臨時固定；掀開跟骨外側(cè)皮質(zhì)，使用骨膜剝離器由內(nèi)向外撬撥復(fù)位跟骨后關(guān)節(jié)面骨折塊，由外向內(nèi)置入克氏針臨時固定于載距突；使用布巾鉗或者跟骨后結(jié)節(jié)前方打入克氏針向后下方牽拉，配合骨膜剝離器撬撥恢復(fù)跟骨高度和寬度(跟骨結(jié)節(jié)牽拉是恢復(fù)跟骨長度及寬度)。術(shù)中行C形臂X線機側(cè)位及軸位透視，查看關(guān)節(jié)面復(fù)位、Gissane角和Bohler角恢復(fù)，以及短縮內(nèi)翻畸形糾正情況。選擇1塊預(yù)先折彎的跟骨解剖鋼板在復(fù)位滿意后貼于跟骨外側(cè)，使用多枚鎖定螺釘固定。切口處用大量生理鹽水沖洗，負壓引流，皮下組織用可吸收線縫合，切口皮膚使用1號絲線縫合，先用聚維酮碘紗布覆蓋再用無菌紗布包扎，松止血帶后彈性繃帶適度加壓包扎。

1.2.3術(shù)后治療處理 術(shù)后將患足抬高，疼痛嚴重者酌情給予止痛藥物，抗菌藥物常規(guī)應(yīng)用3～5 d。術(shù)后2～3 d拔除切口引流，切口處保持干燥，術(shù)后2～3周視切口愈合情況拆線。術(shù)后1 d進行足趾關(guān)節(jié)主動鍛煉，7 d后進行踝關(guān)節(jié)主動屈伸鍛煉。

1.3切口并發(fā)癥判斷標準及分級 參照文獻[5-6]判斷患者是否存在并發(fā)癥，患者出現(xiàn)以下情況為切口并發(fā)癥：(1)切口裂開或切口處皮膚發(fā)黑壞死，細菌培養(yǎng)為陰性。(2)切口愈合不良，紅腫并有滲出，持續(xù)滲出時間≥14 d。(3)切口竇道或骨髓炎形成，紅腫并有膿液滲出。(4)切口處皮膚軟組織感染，細菌培養(yǎng)為陽性。觀察術(shù)后患者切口并發(fā)癥發(fā)生情況，參照文獻[6]設(shè)計切口并發(fā)癥分級標準，見表1。

表1 并發(fā)癥分級標準

2 結(jié) 果

2.1切口并發(fā)癥情況 術(shù)后隨訪，最長隨訪24個月，最短隨訪12個月，平均隨訪18個月，其中有78例切口愈合良好，分級<2級，納入對照組。19例表現(xiàn)為2級及以上切口并發(fā)癥，納入觀察組。并發(fā)癥發(fā)生率為19.58%，其中2級12例，包括切口裂開6例，皮緣壞死4例，紅腫伴滲出2例，全部經(jīng)換藥治療后愈合，切口愈合時間21～34 d，平均26 d；3級5例，包括切口裂開4例，紅腫伴滲出1例，切口愈合時間31～49 d，平均41 d；4級2例，包括淺表感染1例，深部感染1例，分別于術(shù)后42、60 d愈合，無切口竇道或骨髓炎形成。

2.2影響術(shù)后并發(fā)癥相關(guān)因素的單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示，觀察組與對照組在不同手術(shù)時機，是否合并糖尿病、吸煙及術(shù)后引流上所占構(gòu)成比比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，在其余變量上差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

2.3影響并發(fā)癥相關(guān)因素的Logistic回歸分析 多因素Logistic 回歸分析結(jié)果顯示，手術(shù)時機、糖尿病、吸煙及術(shù)后引流是影響跟骨骨折患者術(shù)后切口并發(fā)癥的危險因素(P<0.05)，見表3。

表2 術(shù)后并發(fā)癥單因素分析

表3 并發(fā)癥相關(guān)因素Logistic 回歸分析

3 討 論

跟骨骨折主要表現(xiàn)為足跟部疼痛劇烈，腫脹并具有明顯的淤斑，不能著地行走，跟骨壓痛。致病原因主要是高空墜落和車禍，因車禍或墜落時受力特別大，跟骨骨折受損程度一般比較嚴重，且常累及其他關(guān)節(jié)，保守治療效果差，無法恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，臨床多采用外側(cè)“L”形切口鋼板內(nèi)固定手術(shù)進行治療。該方法臨床應(yīng)用廣泛，療效明顯，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，但切口并發(fā)癥發(fā)生率高[4,7]，本研究中，97例跟骨骨折手術(shù)患者有19例并發(fā)癥分級為2級及以上，發(fā)生率為19.58%，與既往報道一致[8]。較高的并發(fā)癥發(fā)生率不僅給患者造成傷害，以及經(jīng)濟、心理負擔，同時也是臨床醫(yī)師比較困惑的難題，降低手術(shù)后切口并發(fā)癥發(fā)生率，提高治療效果成為臨床工作者關(guān)心的熱點問題。

LIM等[9]報道，強化醫(yī)師及手術(shù)團隊的熟練程度，術(shù)后積極對癥支持治療，同時控制患者基礎(chǔ)疾病，可以明顯降低并發(fā)癥的發(fā)生。有研究表明，吸煙、糖尿病、手術(shù)時機、骨折類型、是否合并有其他骨折等是跟骨骨折術(shù)后并發(fā)癥的危險因素[10]。筆者根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗，參考相關(guān)文獻，結(jié)合骨科專業(yè)知識，收集16種可能與跟骨手術(shù)相關(guān)相關(guān)并發(fā)癥的危險因素，進行單因素和多因素非條件Logistic回歸分析，結(jié)果顯示手術(shù)時機、糖尿病、吸煙及術(shù)后引流是跟骨骨折患者術(shù)后切口并發(fā)癥的危險因素。

國內(nèi)的研究認為，骨折3 d左右為組織腫脹高峰期，手術(shù)應(yīng)在腫脹減輕、水泡消失后進行，即患足的皮膚皺褶試驗為陽性時是較為理想的手術(shù)時機[5]。WUKICH等[11]研究表明，早期手術(shù)(平均傷后4.8 d)并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于延期手術(shù)(平均傷后9.9 d)。本研究結(jié)果顯示，手術(shù)時間在傷后7～14 d，可以降低并發(fā)癥發(fā)生率，一般軟組織損傷水腫消退時間需要2～3周，骨折早期腫脹嚴重，影響手術(shù)效果，超過2周手術(shù)，骨折處血腫機化，形成纖維骨架，影響手術(shù)效果。對于一些水腫不明顯且皮膚狀況較好的骨折患者，早期手術(shù)效果優(yōu)于延期手術(shù)。如果出現(xiàn)局部張力性水泡，則應(yīng)延遲手術(shù)時間，待水泡結(jié)痂愈合后再行手術(shù)治療。

煙草中的有害物質(zhì)如尼古丁、一氧化碳、焦油等可導(dǎo)致血管收縮痙攣，長期吸煙者血管收縮性變差，血流減慢，導(dǎo)致組織缺血、供氧不足，不利于傷口的愈合[12]。因而手術(shù)前、后戒煙對于降低跟骨骨折術(shù)后切口并發(fā)癥有積極重要的意義。

崔嵩等[13]回顧性分析了1 000例跟骨手術(shù)患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)伴有糖尿病患者切口感染率明顯高于無糖尿病患者，因此，本研究將糖尿病列為跟骨手術(shù)患者并發(fā)癥危險因素之一得到了相同的結(jié)論。分析原因可能是糖尿病患者微血管長期處于病變狀態(tài)，導(dǎo)致跟骨外側(cè)皮膚血運受影響，從而影響切口及骨折愈合。糖尿病患者多伴有免疫抑制、腎功能不全、慢性貧血等，這些因素均影響切口愈合[14]。故對于伴有糖尿病的跟骨骨折患者，積極控制血糖水平有助于減少并發(fā)癥發(fā)生。

跟骨的解剖位置較特殊，外周局部軟組織覆蓋較差、周圍供血不足，術(shù)后如不引流，常發(fā)生局部血腫而繼發(fā)感染。有報道稱術(shù)后不引流切口并發(fā)癥的發(fā)生率是術(shù)后引流的6.5倍[15]。因此，手術(shù)引流是降低切口并發(fā)癥發(fā)生的有效措施之一。

綜上所述，為降低跟骨骨折患者手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，應(yīng)選擇恰當?shù)氖中g(shù)時機，手術(shù)前、后戒煙，采取有效措施進行術(shù)后引流，有效控制血糖水平等。