劉 瑤，張 娟

(漢中市3201醫(yī)院麻醉科，陜西漢中 723000)

斜視手術(shù)的麻醉臨床上多采用清醒鎮(zhèn)靜，主要用藥為“咪達(dá)唑侖復(fù)合舒芬太尼”。右美托咪定是一種新型的α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，可與神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)的α2受體高效結(jié)合，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及抗交感作用，無呼吸抑制。本研究旨在觀察右美托咪定復(fù)合舒芬太尼清醒鎮(zhèn)靜在眼科斜視矯正手術(shù)患者中的應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2015年1月至2017年1月在本院行斜視矯正術(shù)患者80例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為咪達(dá)唑侖組(A組)、右美托咪定組(B組)，每組40例。所有研究對(duì)象均為顱腦外科美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)患者，男43例，女37例，年齡15～28歲，體質(zhì)量55～84 kg，身高153～181 cm。排除有胃食管反流、心血管疾病、精神疾病、智力障礙、長(zhǎng)期服用苯二氮類藥物或三環(huán)類抗抑郁藥的患者。本研究獲得本院醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有研究對(duì)象自愿參與本研究，并簽署知情同意書。2組患者年齡、身高、體質(zhì)量比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者的一般情況的比較

1.2方法 所有患者術(shù)前禁食、禁水8 h，均無術(shù)前用藥。入手術(shù)室采用Drager vista XL多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)血壓(BP)、心率(HR)、呼吸頻率(RR)、心電圖(ECG)、血氧飽和度(SpO2)，開放上肢靜脈通道。A組手術(shù)開始前5 min給予靜注咪達(dá)唑侖0.025 mg/kg，舒芬太尼0.2 μg/kg靜滴入壺。B組手術(shù)前15 min泵注右美托咪定負(fù)荷量1 μg/kg，然后以0.5 μg·kg-1·h-1持續(xù)泵注，手術(shù)開始前5 min給予舒芬太尼0.2 μg/kg靜滴入壺，手術(shù)刺激患者有體動(dòng)反應(yīng)時(shí)，單次追加舒芬太尼5 μg。術(shù)畢前5 min左右停止藥物輸注，待呼吸、循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定后送回病房。手術(shù)區(qū)域局麻用藥為0.25%利多卡因(含1∶400 000腎上腺素)。

1.3觀察指標(biāo) 分別記錄2組患者入室后5 min時(shí)(T0)、右美托咪定負(fù)荷量輸注完畢時(shí)(T1)、局部麻醉時(shí)(T2)、手術(shù)開始時(shí)(T3)、手術(shù)結(jié)束時(shí)(T4)的平均動(dòng)脈壓(MAP)、HR、RR、SpO2、警覺與鎮(zhèn)靜評(píng)分(改良OAA/S評(píng)分)。記錄術(shù)中不良反應(yīng)，包括低氧血癥(SpO2<90%，持續(xù)10 s以上)、呼吸暫停(無呼吸時(shí)間>15 s)、心動(dòng)過緩等,以及相應(yīng)的處理措施。記錄麻醉時(shí)間和各藥物用量。術(shù)后詢問患者對(duì)手術(shù)的記憶情況，以及以后如果接收類似手術(shù)是否愿意選擇相同的麻醉方法等。

2 結(jié) 果

2.12組患者術(shù)中各時(shí)間點(diǎn)各項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)比較 與A組比較，B組在T1、T2、T3、T4時(shí)MAP、HR、OAA/S評(píng)分明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與T0時(shí)相比，B組在T1、T2、T3、T4時(shí)HR、OAA/S評(píng)分明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者術(shù)中各時(shí)間點(diǎn)各項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)比較

注：與T0時(shí)比較，*P<0.05；與A組比較，#P<0.05

2.22組患者配合程度、并發(fā)癥和術(shù)后記憶情況的比較 2組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。B組配合程度欠佳例數(shù)較A組減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。術(shù)后隨訪，B組23例患者對(duì)術(shù)中情況幾乎沒有記憶，占完成手術(shù)患者的57.5%；9例患者術(shù)中完全清醒并未入睡，占22.5%；8例患者對(duì)術(shù)中情況有間斷記憶，占20.0%。A組3例患者對(duì)術(shù)中情況幾乎沒有記憶，占完成手術(shù)患者的7.5%；23例患者術(shù)中完全清醒并未入睡，占57.5%；14例患者對(duì)術(shù)中情況有間斷記憶，占35.0%。2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。B組有92%的患者愿意再次接清醒鎮(zhèn)靜的麻醉方法。A組有48%患者愿意再次接清醒鎮(zhèn)靜的麻醉。

表3 2組患者配合程度、并發(fā)癥比較(n)

注：與A組比較，*P<0.05

3 討 論

右美托咪定臨床主要用于ICU、結(jié)腸鏡等患者的鎮(zhèn)靜[1]，但尚無用于斜視矯正手術(shù)的報(bào)道。右美托咪定具有抗交感作用，可減少兒茶酚胺釋放，減少應(yīng)激反應(yīng)。有利于患者從術(shù)前應(yīng)激狀態(tài)向鎮(zhèn)靜狀態(tài)的過渡，對(duì)合并心血管疾患的患者也十分有益[2]。但需要注意右美托咪定負(fù)荷劑量快速給予時(shí)，可直接激活血管平滑肌內(nèi)的α2受體，導(dǎo)致血管收縮，引起一過性的血壓增高，并反射性降低心率，嚴(yán)重時(shí)可引發(fā)竇性停搏[3]。所以，右美托咪定負(fù)荷量的輸注時(shí)間不宜短于10 min。本研究中右美托咪定負(fù)荷量的輸注時(shí)間為15 min，未發(fā)現(xiàn)一過性血壓升高現(xiàn)象。臨床上多采用“咪達(dá)唑侖復(fù)合舒芬太尼”的藥物配伍實(shí)施清醒鎮(zhèn)靜。咪達(dá)唑侖雖起效快，恢復(fù)迅速，但半衰期長(zhǎng)，易出現(xiàn)嗜睡和精神損害，還可抑制機(jī)體對(duì)CO2的反應(yīng)，有些患者還會(huì)出現(xiàn)“脫抑制”和(或)定向障礙，難以在術(shù)中與術(shù)者充分配合[4]。清醒鎮(zhèn)靜的最主要風(fēng)險(xiǎn)是鎮(zhèn)靜過度導(dǎo)致的呼吸抑制，右美托咪定不影響機(jī)體對(duì)CO2的反應(yīng)，不抑制呼吸[5]。以往研究表明，右美托咪定在血漿水平為8 ng/mL時(shí)(臨床用量的5～10倍)患者仍能維持呼吸[6]。本研究證實(shí)，右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼對(duì)呼吸系統(tǒng)影響很小，所有患者均未出現(xiàn)呼吸暫停，SpO2無明顯改變。清醒鎮(zhèn)靜是以局部麻醉為基礎(chǔ)的一種麻醉方法，完善的局部麻醉直接關(guān)系到麻醉的成敗。清醒鎮(zhèn)靜時(shí)不要忽視局部麻醉，而單純?cè)黾渔?zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物的用量，這樣非但達(dá)不到滿意的鎮(zhèn)靜效果，反而會(huì)因?yàn)樗幬镉昧吭龃蠖黾勇樽聿涣挤磻?yīng)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后隨訪，B組23例患者對(duì)術(shù)中情況幾乎沒有記憶，占完成手術(shù)患者的57.5%；9例患者術(shù)中完全清醒并未入睡，占22.5%；8例患者對(duì)術(shù)中情況有間斷記憶，占20.0%。A組3例患者對(duì)術(shù)中情況幾乎沒有記憶，占完成手術(shù)患者的7.5%；23例患者術(shù)中完全清醒并未入睡，占57.5%；14例患者對(duì)術(shù)中情況有間斷記憶，占35.0%。

綜上所述，右美托咪定復(fù)合舒芬太尼清醒鎮(zhèn)靜是斜視矯正手術(shù)比較理想麻醉方法之一。