曾 玲，白 楊

(成都市第一人民醫(yī)院：1.營養(yǎng)科；2.神經(jīng)內(nèi)科，成都 610041)

急性腦梗死是一種臨床常見的腦血管疾病，患者大多病情危重并伴有不同程度的意識障礙，無法正常進食，嚴重影響患者的營養(yǎng)狀況。因此，臨床為保證患者的機體營養(yǎng)，促進患者的早日康復(fù)，需要對存在吞咽困難、意識障礙、高代謝狀態(tài)的患者實施一定的營養(yǎng)支持治療[1]。對于胃腸消化吸收功能正常的患者，首選腸內(nèi)營養(yǎng)，而非腸外營養(yǎng)。目前，腸內(nèi)營養(yǎng)具有安全、費用低廉的特點，在臨床應(yīng)用較多，具體的應(yīng)用過程中可以選擇不同的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。本研究探討了不同腸內(nèi)營養(yǎng)制劑對急性腦梗死患者美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分、C反應(yīng)蛋白(CRP)及營養(yǎng)狀況的影響，為急性腦梗死患者臨床腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的選擇提供一定的參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集本院2015年12月至2016年12月重癥監(jiān)護室(ICU)、神經(jīng)外科、神經(jīng)內(nèi)科76例急性腦梗死患者的臨床資料予以回顧性分析研究。其中男41例，女35例，年齡41～77歲，平均(54.57±12.37 )歲。納入標準：所有入組患者均經(jīng)臨床診斷，符合全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議相關(guān)診斷標準；入院后36 h CT確診，所有患者都給予相應(yīng)的降顱壓、降血壓、改善微循環(huán)及神經(jīng)營養(yǎng)藥物治療，胃腸消化功能正常；患者均在入院后24～48 h開始早期腸內(nèi)營養(yǎng)，并在48～72 h達到目標營養(yǎng)支持量；臨床資料完整。排除標準：嚴重代謝疾病、內(nèi)分泌障礙及心肝腎功能損傷者。按照實施的營養(yǎng)方案不同分為對照組與觀察組，對照組39例實施能全力營養(yǎng)干預(yù)，觀察組37例實施短肽營養(yǎng)干預(yù)。對于本次研究過程中研究對象的分組治療方案，患者及其家人均事先了解，并簽署知情同意書。

1.2方法 2組患者均實施腸內(nèi)營養(yǎng)治療，入院后對患者的營養(yǎng)狀況進行評估，并制定營養(yǎng)支持方案。

1.2.1觀察組 觀察組實施能全力治療，給予患者整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，即紐迪希亞公司生產(chǎn)的能全力，主要成分為水、麥芽糊精、酪蛋白、植物油、膳食纖維(大豆多糖等)、礦物質(zhì)、維生素和微量元素等人體必需的營養(yǎng)要素。產(chǎn)品規(guī)格：500 mL，1 kcal/mL。腸內(nèi)營養(yǎng)第1天，給予目標支持量的1/4，之后根據(jù)患者的臨床耐受程度，逐漸達到總需要量。輸注速度控制為20～30 mL/h，并結(jié)合患者的臨床情況，逐步提高到70～80 mL/h。輸注溫度：以恒溫加溫器(由山東博科生物產(chǎn)業(yè)有限公司提供)進行加溫處理，溫度控制在37 ℃，并進行密切的導(dǎo)管觀察。管飼喂養(yǎng)時，先置入1根喂養(yǎng)管到胃、十二指腸或空腸上端部分。

1.2.2對照組 對照組實施短肽治療，前3 d用立適康短肽腸內(nèi)營養(yǎng)制劑(產(chǎn)品編號： C14200012055；批準文號：H20100287，浙江海力生生物科技有限公司提供)，其主要成分為麥芽糊精、水解乳清蛋白、植物油、中鏈甘油三酯(MCT)、乳化劑、礦物質(zhì)、維生素和微量元素等。在容器中先注入50 mL溫開水，加入立適康短肽腸內(nèi)營養(yǎng)制劑1袋，充分混合。待粉劑完全溶解后，再加溫開水至500 mL，輕輕攪拌混勻即可?？诜蚬茱曃桂B(yǎng)，管飼喂養(yǎng)時，先置1根喂養(yǎng)管到胃、十二指腸或空腸上端部分。正常滴速為100～125 mL/h(開始時滴速宜慢)，劑量根據(jù)病患者需要，由醫(yī)生處方而定。一般患者，每天給予2 000 kcal(4袋)即可滿足機體對營養(yǎng)成分的需求。高代謝患者每天可用到4 000 kcal(8袋)以適應(yīng)機體對能量需求的增加。對初次胃腸道喂養(yǎng)的患者，初始劑量最好從每天1 000 kcal(4袋)開始，在2～3 d內(nèi)逐漸增加至需要量。

1.3觀察指標 治療前后分別采用NIHSS[2]對患者進行評估，分別對實施不同營養(yǎng)干預(yù)前和干預(yù)4周后患者的各項營養(yǎng)指標進行檢測，包括體質(zhì)量(BW)、肱三頭肌皮皺厚度(TSF)、上臂肌圍(AMC)、血紅蛋白(Hb)、血清總蛋白(TP)、清蛋白(Alb)[3]。

2 結(jié) 果

2.12組患者基本情況比較 2組患者性別比例、年齡、BW、病程、合并高血壓及糖尿病的例數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，(P>0.05)，見表1。

2.2營養(yǎng)干預(yù)前后2組患者NIHSS評分比較 營養(yǎng)干預(yù)前及營養(yǎng)干預(yù)4周后，觀察組NIHSS評分分別為(14.53±1.85)、(8.02±2.15)分，對照組分別為(14.77±2.03)、(11.45±2.77)分。不同的營養(yǎng)方案干預(yù)后2組患者NIHSS評分均較干預(yù)前明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。營養(yǎng)干預(yù)前，2組患者NIHSS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.894,P>0.05)，營養(yǎng)干預(yù)后2組NIHSS評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=7.127,P<0.05)。

2.3營養(yǎng)干預(yù)前后2組患者營養(yǎng)狀況相關(guān)指標比較 不同的營養(yǎng)方案干預(yù)后，2組患者各項營養(yǎng)狀況相關(guān)指標較干預(yù)前明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。營養(yǎng)干預(yù)前，2組患者各項營養(yǎng)狀況相關(guān)指標比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。營養(yǎng)干預(yù)后，觀察組各項營養(yǎng)狀況相關(guān)指標水平均明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表1 2組患者基本情況比較

表2 營養(yǎng)干預(yù)前后2組患者營養(yǎng)狀況相關(guān)指標比較

注：與本組營養(yǎng)干預(yù)前比較，*P<0.05；與觀察組營養(yǎng)干預(yù)后比較，#P<0.05

2.4營養(yǎng)干預(yù)前后2組患者CRP水平比較 營養(yǎng)干預(yù)前及營養(yǎng)干預(yù)4周后，觀察組CRP水平分別為(8.65±4.57)、(3.02±8.51)mg/L，對照組分別為(8.78±5.85)、(4.57±6.42)mL。營養(yǎng)干預(yù)前2組患者CRP水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。經(jīng)過不同的營養(yǎng)干預(yù)后，2組患者CRP水平均明顯下降，且治療后觀察組CRP水平明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

危重患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持可以維持機體的氮平衡，改善胃腸腸黏膜細胞結(jié)構(gòu)和功能的完整性，維護腸道屏障，減少腸道細菌移位及腸源性感染。降低高分解代謝，調(diào)節(jié)炎性免疫反應(yīng)[4]。目前，臨床腸內(nèi)營養(yǎng)支持已成為營養(yǎng)支持的首選方式，只要患者胃腸功能存在，腸內(nèi)營養(yǎng)在營養(yǎng)支持效果、花費、安全性及可行性上都優(yōu)于腸外營養(yǎng)，其重要性已為人們所熟知，臨床的應(yīng)用也顯示了它的效果[5]。急性腦梗死患者大多病情危重，在幾天內(nèi)無法正常進食，患者的腸道黏膜代謝功能就會出現(xiàn)明顯衰減的情況，影響到腸道的吸收功能和營養(yǎng)狀況，不利于患者的恢復(fù)[6]。為此，臨床要注意積極地對患者實施及時的腸內(nèi)營養(yǎng)支持[7]。

在具體的腸內(nèi)營養(yǎng)過程中，可選擇不同的營養(yǎng)制劑。目前，整蛋白的能全力和立適康短肽是在危重患者當中應(yīng)用較多的營養(yǎng)制劑[8-9]。本研究發(fā)現(xiàn)，不同的腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)后2組患者NIHSS評分與本組營養(yǎng)干預(yù)前均明顯下降，且營養(yǎng)干預(yù)后比較，2組患者間NIHSS評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。腸內(nèi)營養(yǎng)前后，分別對實施不同腸內(nèi)營養(yǎng)方案的2組患者各項營養(yǎng)狀況相關(guān)指標進行比較，2組患者的AMC、TSF、BW、Hb、TP、Alb均較本組營養(yǎng)干預(yù)前明顯改善，且不同的營養(yǎng)方案干預(yù)后，觀察組各項指標的檢測水平均明顯優(yōu)于對照組。上述結(jié)果表明，通過對急性腦梗死患者實施腸內(nèi)營養(yǎng)，改善了患者的營養(yǎng)狀況，其中，短肽營養(yǎng)干預(yù)效果更為顯著。短肽的成分為水解乳清蛋白、麥芽糊精、植物油、礦物質(zhì)、維生素和微量元素，尤其適用于胃腸道功能有損失的危重患者。急性腦梗死患者處于高應(yīng)激、高代謝狀態(tài)，機體處于負氮平衡狀態(tài)，且往往伴有嚴重感染，高熱、低蛋白血癥等因素導(dǎo)致患者對腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受下降，誤吸、腹脹、腹瀉的發(fā)生率急劇增加[10-11]。此時，腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的合理選擇非常重要。

腦缺血觸發(fā)的炎性反應(yīng)與免疫反應(yīng)是急性腦梗死神經(jīng)元損傷、變性、程序性凋亡的重要病理機制，因此，急性腦梗死患者體內(nèi)會出現(xiàn)明顯的炎性因子水平上升的情況[12-13]。其中，CRP是一項十分重要的指標[14]。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過不同的營養(yǎng)方案干預(yù)后，2組患者CRP水平均出現(xiàn)明顯的下降，且營養(yǎng)干預(yù)后觀察組CRP水平明顯低于對照組。且干預(yù)前后分別實施生活質(zhì)量評分，結(jié)果顯示2組各項指標得分與本組營養(yǎng)干預(yù)前比較，得到明顯改善。且營養(yǎng)干預(yù)之后的組間評分結(jié)果顯示，觀察組的各項評分均明顯高于對照組。上述結(jié)果表明，經(jīng)短肽進行腸內(nèi)營養(yǎng)支持，能更好地改善腦梗死患者體內(nèi)的炎性因子水平，并提高了患者的生活質(zhì)量。這是因為在短肽腸內(nèi)營養(yǎng)支持下，可以更好地降低機體的高代謝反應(yīng)，減輕腦梗死后顱內(nèi)炎性反應(yīng)，從而更好地促進患者神經(jīng)功能的修復(fù)，達到理想的神經(jīng)保護、促進神經(jīng)功能恢復(fù)的效果，改善預(yù)后，促進患者生活質(zhì)量的提升[15]。但是，短肽的費用高于整蛋白，為此，臨床治療中可在急性期使用短肽，平穩(wěn)期可改用其他腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。

綜上所述，對急性腦梗死患者實施短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)效果顯著，可以更好地改善患者的神經(jīng)功能，改善患者的營養(yǎng)狀況和生活質(zhì)量，減輕患者體內(nèi)的炎性因子水平。尤其對胃功能較差的危重患者而言，可以為患者提供更為安全、方便的營養(yǎng)支持，是一種有效的腸內(nèi)營養(yǎng)方式，具有一定的臨床應(yīng)用價值。