鄭 萍，汪建勝

(上海市寶山區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院麻醉科，上海 201900)

纖維結(jié)腸鏡是結(jié)腸疾病的常用輔助診療手段，檢查過程中因腸內(nèi)壓升高、腸系膜牽拉等原因可導致臟器痙攣性疼痛，出現(xiàn)腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等癥狀，影響患者檢查的依從性[1]。丙泊酚麻醉下腸鏡檢查可減少患者痛苦，降低應激反應，是無痛腸鏡常用的麻醉方式[2]。單純應用丙泊酚進行無痛檢查時仍有血流動力學改變、鎮(zhèn)靜過深、蘇醒延遲等不良反應，限制了其臨床應用[3]。經(jīng)皮穴位電刺激可通過低頻脈沖電流刺激局部皮膚感受器，減弱外周痛覺沖動傳入，促進機體釋放內(nèi)源性鎮(zhèn)痛物質(zhì)，以達到緩解治療過程中疼痛的效果[4]。目前關于經(jīng)皮電刺激聯(lián)合丙泊酚降低無痛腸鏡相關風險及并發(fā)癥的報道較少，本研究比較了二者聯(lián)合用于腸鏡檢查的臨床效果，為無痛腸鏡的麻醉方案選擇提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2016年1月至2017年2月在本院擬行無痛纖維結(jié)腸鏡檢查患者177例，患者年齡>18～<70歲，性別不限；無明顯心、肝、腎等重要臟器功能障礙，無肝功能異常；無麻醉藥物過敏史；接受無痛纖維結(jié)腸鏡檢查前檢查凝血功能、心電圖等均無異常；患者自愿參與本研究，并簽署知情同意書。排除合并嚴重心、肝、腎等重要臟器障礙，安裝人工起搏器者，皮膚對電刺激過敏者，對電流敏感者，急性腹膜炎、急性重度腸炎、消化道梗阻患者，存在認知障礙或精神疾病者，擬納入其他臨床研究者。采用隨機數(shù)字表法將患者分為3組，A組59例，男32例，女27例；年齡37～69歲，平均(56.17±8.31)歲；體質(zhì)量指數(shù)為(23.07±2.17)kg/m2。B組59例，男34例，女25例；年齡32～69歲，平均(55.32±9.47)歲；體質(zhì)量指數(shù)為(22.97±2.33)kg/m2。C組59例，男31例，女28例；年齡31～68歲，平均(56.29±6.59)歲；體質(zhì)量指數(shù)為(23.11±2.2)kg/m2。3組患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 3組患者均由同一組醫(yī)師進行腸鏡檢查，術前禁食禁飲12 h，進行常規(guī)腸道清潔，建立靜脈通道，連接多功能監(jiān)護儀，常規(guī)監(jiān)測患者心率(HR)、血壓、心電圖、血氧飽和度，經(jīng)鼻管吸氧。A組采用北京耀洋康達醫(yī)療儀器有限公司生產(chǎn)的經(jīng)皮神經(jīng)電刺激儀，將電極置于內(nèi)關、中脘及神闕三組穴位，選擇頻率 2 Hz，波寬0.1 ms方波，電流強度從15 mA開始，增至引起明顯的震顫感而不引起疼痛為宜，治療10 min后復合靜脈麻醉進行腸鏡檢查。麻醉誘導：芬太尼1 μg/kg，丙泊酚1 mg/kg，術中患者出現(xiàn)體動，追加丙泊酚0.5 mg/kg，血壓低于基礎血壓30%給予血管活性藥物，血氧飽和度低于90%給予面罩吸氧。B組經(jīng)皮電刺激內(nèi)關、中脘及神闕三對穴位10 min后進行腸鏡檢查。C組靜脈給予芬太尼1 μg/kg，丙泊酚1 mg/kg，患者睫毛反應消失后進行腸鏡檢查，如患者有肢體躁動、皺眉等反應，追加0.5 mg/kg丙泊酚，血壓低于基礎血壓30%給予血管活性藥物，血氧飽和度低于90%給予面罩吸氧。

1.3觀察指標 (1)參照有關文獻擬定麻醉效果評價標準：優(yōu)秀為術中患者安靜、無肢體活動；良好為術中有痛苦表情，肢體有小幅度的活動；差為術中患者表情極為痛苦，肢體出現(xiàn)大幅度活動，甚至出現(xiàn)軀體活動、影響手術操作[5]。(2)觀察3組患者麻醉誘導前(術前)、結(jié)腸鏡過肝曲時(術中)的HR、呼吸(RR)、收縮壓(SBP)和脈搏氧飽和度(SpO2)。(3)收集患者麻醉誘導前(術前)、結(jié)腸鏡過肝曲時(術中)、鏡檢結(jié)束時(術后)的靜脈血，使用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清β-內(nèi)腓肽和五羥色胺(5-HT)水平。(4)記錄3組患者鏡檢時間、丙泊酚用量、蘇醒時間。

2 結(jié) 果

2.13組患者麻醉效果比較 A組患者麻醉效果優(yōu)秀率高于B、C組(P<0.05)，B組和C組麻醉優(yōu)秀率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

2.23組患者不同時間HR、RR、SBP、SpO2水平比較 3組患者術前HR、RR、SBP和SpO2比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；A組術中HR、RR、SBP、SpO2與術前比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；B、C組HR、RR、SBP與術前比較，均明顯升高，SpO2與術前比較，明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。A組HR、RR、SBP、SpO2與同期B、C組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表1 3組患者麻醉效果比較[n(%)]

注：與B組比較，*P<0.05；與C組比較，#P<0.05

2.33組患者不同時間β-內(nèi)啡肽和5-HT水平比較 3組術前β-內(nèi)啡呔和5-HT水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；A組和B組術中、術后β-內(nèi)啡呔 水平均較術前明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，且A組與B組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但術中、術后A、B組均明顯高于同期C組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。A組和B組術中、術后5-HT水平與術前比較均明顯降低(P<0.05)，且A組與B組比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但A、B組均明顯低于同期C組(P<0.05)。見表3。

2.43組患者鏡檢時間、丙泊酚用量及蘇醒時間比較 A組患者鏡檢時間低于B、C組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；A組丙泊酚用量和蘇醒時間均明顯低于C組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表2 3組患者不同時間HR、RR、SBP、SpO2水平比較

注：與術前比較，*P<0.05；與同期B組比較，#P<0.05；與C組比較，△P<0.05

表3 3組不同時間β-內(nèi)啡呔和5-HT水平比較

注：與術前比較，*P<0.05；與術中比較，#P<0.05；與同期C組比較，△P<0.05

表4 3組患者鏡檢時間、丙泊酚用量及蘇醒時間比較

注：與B組比較，*P<0.05；與C組比較，#P<0.05；-為無數(shù)據(jù)

3 討 論

丙泊酚為非巴比妥類短效靜脈麻醉藥，起效快、效力強、藥物清除快、蘇醒迅速、蘇醒完全等優(yōu)點，理論上一次臂腦循環(huán)時間內(nèi)發(fā)生作用，常用于門診無痛檢查[6]。研究顯示，丙泊酚鎮(zhèn)痛下內(nèi)鏡操作可消除或減輕患者疼痛、惡心、嘔吐等不適感，為內(nèi)鏡醫(yī)師創(chuàng)造更好的診療條件，但丙泊酚單獨使用應用劑量較大，易引發(fā)呼吸抑制、呼吸暫停及循環(huán)抑制等不良反應[7]。腸鏡檢查期間，因為患者精神上的憂慮及對腸鏡的恐懼，易處于緊張狀態(tài)，腸鏡檢查期間麻醉及操作的不良刺激，會導致HR增快和血壓升高，機體處于應激狀態(tài)，需聯(lián)合用藥以降低患者應激反應[8]。

臨床上為達到最佳鎮(zhèn)痛效果，減少并發(fā)癥的發(fā)生，常復合其他鎮(zhèn)痛方法，經(jīng)皮神經(jīng)電刺激起源于針灸鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛效果強于針灸，與電針相當，又無電針的創(chuàng)傷，是理想的麻醉方式[9]。經(jīng)皮神經(jīng)電刺激臨床應用一般采用變頻、不同強度電流刺激感覺纖維，以達到鎮(zhèn)痛效果，其作用機制可能包括：(1)經(jīng)皮神經(jīng)電刺激可引起粗纖維興奮，激活膠質(zhì)細胞，釋放抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，使同節(jié)段細纖維傳入的傷害感受信號對脊髓背角投射神經(jīng)元的興奮作用受到抑制，即疼痛閾門關閉，上傳到中樞的傷害性神經(jīng)沖動減少，減輕疼痛[10]；(2)增加內(nèi)源性阿片肽及相關受體，啟動內(nèi)源性鎮(zhèn)痛系統(tǒng)增強鎮(zhèn)痛效果[11]；(3)低頻刺激可激活腦干和脊髓μ受體，高頻刺激可激活δ受體，阿片受體激活后可減少去甲腎上腺素、乙酰膽堿等遞質(zhì)釋放，使突觸后膜超極化，阻止痛覺神經(jīng)沖動傳導及傳遞[12]；(4)經(jīng)皮電刺激具有熱效應，可降低感覺神經(jīng)興奮性[13]；(5)中樞及外周的5-HT及5-HT2A受體參與疼痛產(chǎn)生和調(diào)節(jié)，穴位刺激可改變中樞神經(jīng)5-HT合成及外周血5-HT水平，降低5-HT水平，提高鎮(zhèn)痛效果[14]。臨床研究顯示，穴位電針麻醉聯(lián)合藥物麻醉組成的針藥復合麻醉方案可優(yōu)化無痛腸鏡的麻醉效果[15]。

本研究結(jié)果顯示，A組術中SpO2、β-內(nèi)啡呔水平高于B、C組，術中HR、SBP、RR，以及術中、術后5-HT水平低于B、C組，鏡檢時間低于B、C組；A組丙泊酚用量和蘇醒時間低于C組，麻醉優(yōu)秀率高于B、C組。以上結(jié)果提示，經(jīng)皮神經(jīng)電刺激輔助用于無痛腸鏡對鎮(zhèn)痛有一定作用，可降低患者的應激反應，增加β-內(nèi)啡肽表達，降低5-HT水平，減少麻醉藥物用量，提高麻醉效果，可以減少術中呼吸抑制，尤其對危重、老年患者術后恢復可能有一定幫助。