何亞磊，蔡葉銳，普永紅，康玉華，高任熊

(云南省第三人民醫(yī)院心內(nèi)科，昆明 650011)

近年來，隨著經(jīng)冠狀動脈介入(PCI)技術(shù)和抗血小板藥物的不斷發(fā)展，PCI解決了血管閉塞或狹窄局部問題，成為冠心病再血管化的重要方法[1]。同時因血栓脫落致使邊支血管閉塞或血管遠端栓塞，造成血管供血不足或再次狹窄，引發(fā)心絞痛及心肌損傷。臨床研究顯示，約1/3冠心病患者擇期行PCI術(shù)后出現(xiàn)嚴重心肌損傷[2]。因此，如何防治PCI術(shù)后心絞痛的發(fā)生，是提高患者預(yù)后的重要手段。尼可地爾是硝酸鹽煙酰胺衍生物，作為鉀離子通道開放劑可擴張微血管，松弛血管平滑肌，改善心肌灌注，減輕心肌損傷，具有抗心絞痛作用。有報道稱，尼可地爾能夠改善微循環(huán)，降低心肌損傷，有效減少心絞痛發(fā)作次數(shù)[3]。目前臨床上對于PCI術(shù)后應(yīng)用尼可地爾治療心絞痛罕有報道。鑒于此，本研究應(yīng)用尼可地爾治療PCI術(shù)后心絞痛患者，觀察臨床效果，并探討對血脂、脂聯(lián)素、丙二醛的影響，旨在為臨床治療提供參考，現(xiàn)將治療經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 將2016年4月至2017年4月本院收治的96例行PCI術(shù)治療冠心病患者作為研究對象，均有心絞痛癥狀。納入標(biāo)準：(1)入選患者均符合中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會相關(guān)診斷標(biāo)準[4]；(2)經(jīng)冠狀動脈造影證實；(3)患者及家屬同意本研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準：(1)對相關(guān)藥物過敏者，如對造影劑、阿司匹林或氯吡格雷等過敏；(2)嚴重肝腎功能異常者；(3)支架內(nèi)再狹窄及非缺血性胸痛患者；(4)凝血功能障礙及血液系統(tǒng)疾病者；(5)急性心肌梗死和原發(fā)性心肌病者。按照隨機數(shù)字表法分為研究組和對照組，每組48例，研究組男27例，女21例；年齡51～74歲，平均(63.5±11.2)歲；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)22～28 kg/m2，平均(25.3±2.6)kg/m2；病變血管支數(shù)為單支的14例，雙支25例，三支9例；植入支架數(shù)1～4枚，平均(2.5±1.3)枚；心絞痛類型包括穩(wěn)定型心絞痛(SA)9例，不穩(wěn)定型心絞痛(UA)13例，ST段抬高型心肌梗死(STEMI)15例，非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)11例；合并疾病包括高血壓14例，高血脂18例，糖尿病16例，冠狀動脈損傷程度Gensini評分31～56分，平均(44.6±13.5)分；有吸煙史者16例；有飲酒史者22例。對照組男25例，女23例；年齡52～74歲，平均(64.2±10.6)歲；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)21～27 kg/m2，平均(25.4±2.4)kg/m2；病變血管支數(shù)為單支的15例，雙支23例，三支10例；植入支架數(shù)1～4枚，平均(2.7±1.1)枚；心絞痛類型包括SA 10例，UA 15例，STEMI 12例，NSTEMI 11例；合并疾病包括高血壓17例，高血脂19例，糖尿病12例；冠狀動脈損傷程度Gensini評分32～54分，平均(43.7±12.7)分；有吸煙史18例，有飲酒史25例。2組患者性別、年齡、體質(zhì)量、病變血管支數(shù)、心絞痛類型及合并疾病等基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會審核批準后進行。

1.2治療方法 對照組PCI術(shù)后常規(guī)給予氯吡格雷、硝酸酯類、阿司匹林、低分子肝素、β受體阻滯劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)或血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)等基礎(chǔ)治療。研究組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用尼可地爾(華潤雙鶴藥業(yè)股份有限公司，生產(chǎn)批號20160315)治療，每次5 mg，每天3次。2組患者均連續(xù)治療2周后對其臨床效果進行比較，并于治療6個月后對患者的血脂及相關(guān)指標(biāo)變化情況進行比較。

1.3觀察指標(biāo) 2組患者分別于治療前、治療6個月后采用湘儀離心機儀器有限公司生產(chǎn)臺式低速離心機L400，以1 500 r/min高速離心30 min，分離血漿取上層液，標(biāo)記患者編號、組別及時間，置于-70 ℃冰箱保存待檢，所有標(biāo)本進行統(tǒng)一檢測。(1)采用化學(xué)修飾酶法檢測高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)水平；(2)采用放射免疫法檢測脂聯(lián)素、丙二醛水平，免疫熒光定量法檢測肌鈣蛋白I(cTnI)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)水平；(3)記錄2組患者治療后6個月內(nèi)的不良事件發(fā)生情況。

1.4療效評價 療效評價參照《臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準》[5]，顯效：患者心絞痛癥狀明顯改善，發(fā)作頻率減少>75%，心功能改善>2級；有效：患者心絞痛癥狀有所改善，發(fā)作頻率減少>50%，心功能改善>1級；無效：患者心絞痛癥狀無改善或惡化，發(fā)作頻率減少<50%，心功能未改善。顯效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/每組總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.12組患者臨床療效比較 經(jīng)過2周的治療之后，研究組總有效率為93.8%，對照組為79.2%，研究組總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 2組患者臨床療效比較[n(%)]

2.22組患者治療前后血脂水平變化情況 治療6個月后，2組患者的HDL-C水平明顯提高，LDL-C、TG、TC水平明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；與對照組治療6個月后比較，研究組的HDL-C水平明顯高于對照組，LDL-C、TG、TC水平明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.32組患者治療前后脂聯(lián)素、丙二醛、cTnI、CK-MB比較 治療6個月后，2組患者的脂聯(lián)素水平明顯提高，丙二醛、cTnI、CK-MB水平明顯降低(P<0.05)；與對照組治療6個月后比較，研究組的脂聯(lián)素水平明顯高于對照組，丙二醛、cTnI、CK-MB水平明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表2 2組患者治療前后血脂水平變化情況

表3 2組患者治療前后脂聯(lián)素、丙二醛、cTnI、CK-MB水平比較

2.42組患者不良事件發(fā)生及預(yù)后情況 治療后6個月內(nèi)，研究組的心力衰竭、心包積液、心律失常、復(fù)發(fā)心肌梗死及再次入院治療等不良事件發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 2組患者不良事件發(fā)生及預(yù)后情況[n(%)]

3 討 論

冠心病患者由于冠狀動脈粥樣硬化導(dǎo)致血管腔阻塞而引起心肌缺血、缺氧，致使冠狀動脈與心肌供血失衡，心肌代謝紊亂，最終會引發(fā)心絞痛。對于心絞痛患者，臨床治療主要以減輕心肌氧耗量，改善冠狀動脈血供，逆轉(zhuǎn)動脈粥樣硬化病程，預(yù)防心臟不良事件發(fā)生為主[6]。尼可地爾作為一種ATP敏感性鉀離子通道開放劑，主要由有機硝酸酯和N-(2-羥乙基)煙酰胺結(jié)構(gòu)連接合成，具有良好的心絞痛治療作用。巴曉紅等[7]的動物模型研究發(fā)現(xiàn)，尼可地爾能夠通過鉀離子通道和一氧化氮級聯(lián)反應(yīng)起到抑制缺血再灌注的作用，改善心臟功能。臨床一項多中心雙盲試驗證實，尼可地爾具有雙重作用，在降低心臟前后負荷的同時，還能夠通過鉀通道的開放進一步改善冠狀動脈微循環(huán)，減少心肌梗死面積，提高心肌收縮力，發(fā)揮心肌保護作用[8]。賓建國[9]研究結(jié)果證實，急性心肌梗死患者PCI術(shù)后應(yīng)用尼可地爾可抑制氧自由基(OFR)等對缺血性心肌細胞的再灌注損傷。本研究結(jié)果表明，研究組的總有效率(93.8%)明顯高于對照組(79.2%)，提示PCI術(shù)后心絞痛患者應(yīng)用尼可地爾能夠提高臨床療效，減輕臨床癥狀，推測其原因可能是由于尼可地爾通過激活機體細胞鳥苷酸環(huán)化酶，以提高細胞內(nèi)環(huán)磷酸鳥苷，同時抑制鈣內(nèi)流，松弛血管平滑肌，從而有效降低心肌氧耗，增加冠脈血流等[10]。

脂聯(lián)素作為脂肪因子，具有抵抗動脈粥樣硬化和炎性反應(yīng)的雙重作用，長期的低脂聯(lián)素血癥會提高發(fā)生冠狀動脈病變的風(fēng)險。陳美姬等[11]研究發(fā)現(xiàn)，尼可地爾可提高機體脂聯(lián)素水平，改善動脈斑塊作用。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療6個月后，研究組血清脂聯(lián)素水平明顯高于對照組，提示尼可地爾在降低動脈粥樣硬化斑塊，改善缺血區(qū)微循環(huán)方面具有良好的表現(xiàn)。丙二醛為脂質(zhì)過氧化物代謝產(chǎn)物，能夠反映機體內(nèi)脂質(zhì)過氧化速度及機體OFR清除能力。臨床研究發(fā)現(xiàn)，心絞痛患者機體內(nèi)丙二醛、LDL-C、TG、TC水平升高，HDL-C水平降低可進一步加重缺血心肌細胞再灌注損傷，增大心血管不良事件風(fēng)險[12]。本研究還發(fā)現(xiàn)，治療后研究組丙二醛、血脂水平明顯降低，提示尼可地爾應(yīng)用于PCI術(shù)后心絞痛患者治療能夠降低血液黏稠度，舒張冠狀動脈微血管，改善微循環(huán)，這與尼可地爾發(fā)揮硝酸酯類藥物擴張血管作用有關(guān)[13]。進一步研究發(fā)現(xiàn)，PCI術(shù)后心絞痛患者在應(yīng)用尼可地爾治療6個月后，其CK-MB、cTnI水平明顯降低，提示尼可地爾對于PCI術(shù)后心肌損傷具有一定阻斷作用，其作用機制可能與通過缺血預(yù)適應(yīng)對心臟起到保護作用有關(guān)[14]。臨床試驗證實，尼可地爾能夠通過開放線粒體上的鉀離子通道起到預(yù)適應(yīng)作用，從而減少缺血對心肌的損傷，達到保護心肌細胞，降低心血管事件發(fā)生的目的[15]，這與本研究結(jié)論相一致。

綜上所述，尼可地爾能夠改善PCI術(shù)后心絞痛患者的臨床癥狀，減輕心肌損傷，改善血脂水平，降低脂聯(lián)素、丙二醛水平，有利于患者的預(yù)后。