劉麗茹，何敏華，李 雯，楊正純，奚梅芳

(大理大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，云南大理 671000)

終末期腎臟衰竭是較為常見(jiàn)的臨床疾病。腹膜透析(PD)是終末期腎臟衰竭患者維持生命的主要血液凈化方式，可明顯提高終末期腎臟衰竭患者的生存率，是治療終末期腎臟衰竭的重要方法[1]。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展和新型材料的興起，PD技術(shù)取得了較大的發(fā)展，終末期腎臟衰竭患者的治療得到很大改善，生存率和生存質(zhì)量均明顯提高[2]。胎球蛋白A是可溶性轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β(TGF-β)拮抗劑的一種，具有調(diào)節(jié)抗纖維化形成，細(xì)胞因子依賴(lài)性骨發(fā)生和抑制細(xì)胞增殖的作用，是自發(fā)鈣化作用的抑制劑。研究表明，胎球蛋白A可能參與PD患者冠狀動(dòng)脈鈣化過(guò)程[3]。目前，尚不清楚胎球蛋白A對(duì)PD患者心腎功能的影響，因此，本研究以2014年2月至2016年2月于本院行初始PD的86例患者為研究對(duì)象，分析胎球蛋白A對(duì)PD患者心腎功能的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2014年2月至2016年2月86例于本院行初始PD患者為研究對(duì)象，其中男52例，女34例；年齡29～72歲，平均(53.9±10.6)歲；基礎(chǔ)疾?。郝阅I小球腎炎46例，糖尿病18 例，腎病高血壓腎病12例，其他類(lèi)型的腎病10例。納入標(biāo)準(zhǔn)：均為初始透析患者；透析時(shí)間≥3個(gè)月；對(duì)本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有其他嚴(yán)重感染，合并嚴(yán)重心、肝和肺功能不全，先天性心臟病，慢性風(fēng)濕性心臟病惡性腫瘤者。本研究經(jīng)過(guò)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后實(shí)施。根據(jù)胎球蛋白A檢測(cè)水平，將≥280 mg/L的患者納入高胎球蛋白A組(n=36)，<280 mg/L的患者納入低胎球蛋白A組(n=50)。

1.2方法

1.2.1透析方法 所有患者進(jìn)行PD治療，透析液為美國(guó)Baxter公司提供的低鈣PD液，每日更換透析液4次。所有患者均預(yù)防性口服左氧氟沙星(鹽酸左氧氟沙星片，北京京豐制藥有限公司，生產(chǎn)批號(hào)0801966)，200 mg/d，每天1次，連用2周。

1.2.2生化指標(biāo)檢測(cè) 采集所有入組患者清晨空腹靜脈血，離心獲得血清，檢測(cè)血紅蛋白(Hb)、超敏C反應(yīng)蛋白(hsCRP)、全段甲狀旁腺素(iPTH)、清蛋白(ALB)、鈣(Ca2+)、磷(P3+)、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)胎球蛋白A，試劑盒由上海晶抗生物工程有限公司提供。

1.2.3殘存腎功能(RRF)檢測(cè) 以門(mén)診隨訪形式隨訪12個(gè)月，每2個(gè)月隨訪1次。臨床觀察日前1 d留取24 h尿液，并采集靜脈血，檢測(cè)肌酐(Scr)和尿素氮(BUN)，按如下公式計(jì)算：RRF=(尿BUN/血BUN×24 h尿量/1 440+尿Scr/血Scr×24 h尿量)/2

1.2.4心功能檢測(cè) 采用Philips IU-22多普勒超聲儀檢測(cè)心功能，記錄左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左室舒張內(nèi)徑(LVDd)和舒張期室間隔厚度(LVST)。

2 結(jié) 果

2.12組患者一般情況比較 2組患者一般情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2組患者一般情況比較

組別nALB(x±s,g/L)Hb(x±s,g/L)hsCRP(x±s,mg/L)TC(x±s,mmol/L)TG(x±s,mmol/L)高胎球蛋白A組3637.62±4.12134.82±25.495.67±1.624.19±0.651.83±1.26低胎球蛋白A組5036.92±5.18105.71±22.976.04±1.183.91±0.811.73±2.41t1.4611.7460.2531.4630.103P0.1450.0820.8030.1450.918

2.22組患者殘存腎功能比較 入組時(shí)，高胎球蛋白A組與低胎球蛋白A組患者RRF水平分別為(11.25±3.95)、(8.35±3.15)mL/min，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.536,P>0.05)。研究結(jié)束時(shí)高胎球蛋白A組與低胎球蛋白A組患者RRF水平分別為(11.02±4.13)、(5.63±2.01)mL/min，與入組時(shí)比較，均明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.236、2.218，P<0.05)，且組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.158,P<0.05)。

2.32組患者心功能比較 入組時(shí)，高胎球蛋白A組與低胎球蛋白A組患者患者LVEF、LVDd和LVST比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.965、1.311、0.853,P>0.05)。研究結(jié)束時(shí)，高胎球蛋白A組與低胎球蛋白A組患者LVEF均明顯降低(t=2.350、2.315,P<0.05)，LVDd和LVST明顯上升(t=2.159、2.276、2.125、2.239，P<0.05)，且組間比較上述3項(xiàng)指標(biāo)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.155、2.301、2.271,P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者心功能比較

注：與本組入組時(shí)相比，*P<0.05；與研究結(jié)束時(shí)低胎球蛋白A組相比，▲P<0.05

2.4相關(guān)分析 胎球蛋白A與LVDd、LVST均呈顯著負(fù)相關(guān)(r=-0.712,P<0.05;r=-0.638,P<0.05)，與LVEF呈顯著正相關(guān)(r=0.690,P<0.05)。

3 討 論

PD被認(rèn)為是目前治療終末期腎臟疾病最為有效的方法之一，主要分為持續(xù)性非臥床PD、持續(xù)性循環(huán)PD、間隙性PD和自動(dòng)PD[4]。心血管疾病是透析終末期腎臟疾病患者常見(jiàn)并發(fā)癥，其中最常見(jiàn)的是舒張功能損傷和左心結(jié)構(gòu)改變[5]。血管內(nèi)皮功能變化和心臟結(jié)構(gòu)和功能的改變都參與了透析患者心血管疾病的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程[6]。目前，PD患者發(fā)生心血管疾病的確切機(jī)制尚不十分清楚。

動(dòng)脈鈣化是持續(xù)性透析治療患者常見(jiàn)的血管病變，是患者死亡的強(qiáng)烈預(yù)測(cè)因子。鈣磷代謝紊亂、炎性因子的刺激和血脂調(diào)節(jié)功能受損等均是導(dǎo)致動(dòng)脈鈣化發(fā)生的危險(xiǎn)因素[7-8]。近年來(lái)，研究發(fā)現(xiàn)作為一種抑制異位鈣化的糖蛋白，胎球蛋白A在PD患者瓣膜鈣化和動(dòng)脈鈣化過(guò)程中扮演重要角色[9-11]。實(shí)際上血胎球蛋白A是一種多功能的蛋白，它與營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、炎癥、動(dòng)脈粥樣硬化均存在相關(guān)關(guān)系，研究已經(jīng)證實(shí)它的血液水平及在肝細(xì)胞內(nèi)mRNA水平在急性炎癥期會(huì)下降20%～30%，炎癥消除后其水平恢復(fù)正常。本研究結(jié)果顯示，隨著PD患者治療時(shí)間的延長(zhǎng)，患者心功能存在明顯下降，且胎球蛋白A水平低的患者心功能更差。王澤彬等[5]報(bào)道，PD患者胎球蛋白A水平低于健康人群，且左心室舒張功能呈負(fù)相關(guān)，與頸動(dòng)脈鈣化具有緊密聯(lián)系。章斌等[12]報(bào)道稱(chēng)，血清胎球蛋白A水平下降是PD患者發(fā)生冠狀動(dòng)脈鈣化的主要原因，也是導(dǎo)致心血管事件發(fā)生的危險(xiǎn)因素。由此可見(jiàn)，血清胎球蛋白A 水平與PD患者心功能損傷密切相關(guān)。人胎球蛋白A廣泛分布于細(xì)胞外液中，占據(jù)Ca2+、P3+沉積抑制作用的50%，其抑制異位鈣化的作用機(jī)制是通過(guò)形成高相對(duì)分子質(zhì)量復(fù)合物從而抑制血清過(guò)飽和的鈣磷鹽沉積，局部抑制骨形態(tài)發(fā)生蛋白(BMP)和轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子(TGF)的促鈣化作用[13-15]。

研究表明，RRF是PD患者營(yíng)養(yǎng)狀況、透析充分性和生活質(zhì)量的獨(dú)立影響因素，良好的RRF能改善PD患者生存率，而RRF較低的患者心臟功能也會(huì)逐漸減退，發(fā)生鈣磷代謝紊亂[16-18]。本研究結(jié)果表明血清胎球蛋白A水平較高的PD患者殘存腎功能丟失的速度慢。有研究顯示PD患者合并左心功能不全可導(dǎo)致腎臟供血不足，加快殘存腎功能的丟失[19-20]。因此，持續(xù)PD患者引起胎球蛋白A水平降低，加快頸動(dòng)脈鈣化進(jìn)程，從而發(fā)生左心功能不全，可能是導(dǎo)致殘存腎功能丟失的主要原因。

綜上所述，血清胎球蛋白A降低可能是導(dǎo)致PD患者心功能下降和殘腎功能丟失的原因。但由于本研究樣本數(shù)量有限，尚有待于大樣本研究證實(shí)。