周書鐸 莊 昱 楊 朔 馬曉晨 袁蓓蓓 徐 進(jìn) 方 海 劉曉云 孟慶躍

1.北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 北京 1001912.北京大學(xué)中國(guó)衛(wèi)生發(fā)展研究中心 北京 100191

醫(yī)療需求過度向上集中，三級(jí)醫(yī)院醫(yī)療資源供不應(yīng)求，難以發(fā)揮其診治危急重癥和疑難雜癥的要求；同時(shí)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源利用率不高［1］；這是我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的難題。北京市就醫(yī)秩序混亂的現(xiàn)象同樣明顯，2016年北京市總診療人次為24 877.7萬人次，其中三級(jí)醫(yī)院診療人次12 525.5萬人次，占比達(dá)50.35%，而基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療人次僅為5 263.7萬人次，占全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)的21.16%。［2］如何通過合理的引導(dǎo)，使得患者下沉到基層，建立合理的就醫(yī)體系，提高衛(wèi)生資源的利用效率是目前醫(yī)改的重點(diǎn)。

2017年4月8號(hào)，北京市開始實(shí)施醫(yī)藥分開綜合改革，本次改革涵蓋了全部醫(yī)療機(jī)構(gòu)，共計(jì)3 700余家。其中一項(xiàng)重點(diǎn)任務(wù)是完善分級(jí)診療制度，通過推進(jìn)緊密型醫(yī)聯(lián)體和專科醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，統(tǒng)一大醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管病等慢性病常用藥采購(gòu)和報(bào)銷目錄等措施，有序分流三級(jí)醫(yī)院的門診量。［3］同時(shí)取消藥品加成、掛號(hào)費(fèi)、診療費(fèi)、設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費(fèi)；改善醫(yī)療服務(wù)等措施也會(huì)對(duì)患者的就醫(yī)流向產(chǎn)生影響。綜上，本研究目的是評(píng)價(jià)北京市醫(yī)藥分開綜合改革各項(xiàng)措施的實(shí)施對(duì)門急診患者就醫(yī)流向的變化影響，并對(duì)變化原因進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

本研究數(shù)據(jù)來源于北京市衛(wèi)計(jì)委信息中心對(duì)北京市醫(yī)藥分開綜合改革的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，包括各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革前的補(bǔ)報(bào)數(shù)據(jù)，且改革后的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)與改革前的補(bǔ)報(bào)數(shù)據(jù)變量條目完全一致。研究中納入分析的醫(yī)療機(jī)構(gòu)與北京市衛(wèi)計(jì)委信息中心的監(jiān)測(cè)單位一致，總數(shù)為373家公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其中包含全部三級(jí)公立醫(yī)院，共計(jì)89家；全部二級(jí)公立醫(yī)院，共計(jì)78家；以及部分基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，約占北京市全部基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)總數(shù)的10%左右，共計(jì)206家（以下簡(jiǎn)稱全部監(jiān)測(cè)單位）。監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)主要包括每家醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入情況（醫(yī)療收入、門急診收入及其各項(xiàng)構(gòu)成收入、住院收入及其各項(xiàng)構(gòu)成收入等），服務(wù)量情況（門急診總診療人次及其各項(xiàng)構(gòu)成的人次、出院人次及其各項(xiàng)構(gòu)成的人次、檢查人次數(shù)等）。北京市衛(wèi)計(jì)委信息中心對(duì)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)每日均進(jìn)行核對(duì)和清理，對(duì)于不合邏輯、漏報(bào)等數(shù)據(jù)及時(shí)進(jìn)行處理，保證了數(shù)據(jù)質(zhì)量。

1.2 分析方法

本研究以月為分析單位，對(duì)2016年1月—2017年10月數(shù)據(jù)的變化趨勢(shì)進(jìn)行分析，比較改革前后同期門急診服務(wù)人次的變化情況，并采用間斷時(shí)間序列（Interrupted Time Series，ITS）方法分析北京市醫(yī)藥分開綜合改革對(duì)門急診服務(wù)人次變化水平和變化趨勢(shì)的影響。［4-6］對(duì)三級(jí)醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別進(jìn)行比較。本研究所采用的間斷時(shí)間序列模型，結(jié)構(gòu)如下：

其中，Yt是指月份t時(shí)的門急診人次；time是從觀察期開始到時(shí)間t點(diǎn)月份的一個(gè)連續(xù)性時(shí)間變量；intervention表示從時(shí)間t點(diǎn)開始實(shí)施干預(yù)，干預(yù)前為0，干預(yù)后為1；time after intervention是在時(shí)間t點(diǎn)干預(yù)數(shù)月后的一個(gè)連續(xù)性變量，干預(yù)前為0，干預(yù)后為（time-開始干預(yù)的時(shí)間）。

β0是結(jié)果基線水平的估計(jì)值；β1是結(jié)果基線趨勢(shì)的估計(jì)值；β2是干預(yù)實(shí)施后門急診人次瞬時(shí)變化的估計(jì)值；β3是干預(yù)實(shí)施后門急診人次斜率與干預(yù)實(shí)施前門急診人次斜率差值的估計(jì)值；et代表誤差項(xiàng)。

2 結(jié)果

2.1 改革前后平均每家機(jī)構(gòu)門急診服務(wù)量變化情況

北京市醫(yī)藥分開綜合改革實(shí)施半年多以來，全部監(jiān)測(cè)單位門急診人次呈現(xiàn)下降趨勢(shì)。2017年4—10月全部監(jiān)測(cè)單位平均每家機(jī)構(gòu)門急診人次為233.73千人次，與2016年同期相比下降7.10%。其中三級(jí)醫(yī)院門急診服務(wù)量下降最為明顯，2017年4—10月，三級(jí)醫(yī)院平均每家機(jī)構(gòu)門急診人次為632.51千人次，與2016年同期相比下降12.11%。本次改革對(duì)于二級(jí)醫(yī)院門急診服務(wù)量影響不大，二級(jí)醫(yī)院門急診服務(wù)量下降比較緩和；2017年4—10月，二級(jí)醫(yī)院平均每家機(jī)構(gòu)門急診服務(wù)量與2016年同期相比下降2.10%。同時(shí)，本次改革使得基層門急診人次呈現(xiàn)明顯的上升趨勢(shì)，與2016年同期相比，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均每家機(jī)構(gòu)就診人次為65.43千人次，上升11.49%（表1）。本次改革門急診服務(wù)量受影響最大的是三級(jí)醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，接下來對(duì)三級(jí)醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門急診服務(wù)人次做間斷的時(shí)間序列分析。

表1 各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均每家機(jī)構(gòu)門急診服務(wù)量及其變化情況（千人次）

2.2 三級(jí)醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均每家機(jī)構(gòu)門急診服務(wù)量進(jìn)一步分析

2.2.1 三級(jí)醫(yī)院平均門急診服務(wù)量的變化分析

北京市醫(yī)藥分開綜合改革實(shí)施后，三級(jí)醫(yī)院平均每家機(jī)構(gòu)門急診人次與去年同期相比呈現(xiàn)明顯的下降趨勢(shì)。其中10月份與2016同期相比下降的百分比最大，2017年10月份三級(jí)醫(yī)院?jiǎn)挝黄骄考覚C(jī)構(gòu)門急診人次為82.43千人次，與2016年同期相比下降15.04%；2017年6月份與2016年同期相比下降的百分比最小，2017年6月份三級(jí)醫(yī)院平均每家機(jī)構(gòu)門急診人次為91.12千人次，與2016年同期相比下降9.79%（圖1）。

圖1 三級(jí)醫(yī)院平均門急診人次及變化情況

運(yùn)用 ITS（Interrupted time-series analysis）方法分析本次醫(yī)藥分開綜合改革對(duì)每家三級(jí)醫(yī)院門急診人次變化水平和變化趨勢(shì)的影響。改革后，門急診人次下降13 798人次（P＝0.001）；改革前門急診人次斜率為451人次／月（P＝0.247），改革后門急診人次斜率下降為－564人次／月（P＝0.152），改革使得門急診斜率下降了1 015人次／月（P＝0.098）。這表明，改革對(duì)北京市每家三級(jí)醫(yī)院每家門急診服務(wù)量產(chǎn)生顯著影響（P＜0.01），使得三級(jí)醫(yī)院門急診人次顯著下降；同時(shí)改革使得三級(jí)醫(yī)院門急診人次上升趨勢(shì)發(fā)生了扭轉(zhuǎn)（P＜0.1）（圖2）。

圖2 三級(jí)醫(yī)院平均門急診人次的ITS分析

2.2.2 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均門急診服務(wù)量的變化分析

北京市醫(yī)藥分開綜合改革實(shí)施后，平均每家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門急診人次與2016年同期相比呈現(xiàn)出明顯的上升趨勢(shì)。其中9月份與2016年同期相比上升的百分比最大，2017年9月份平均每家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門急診人次為9.94千人次，與2016年同期相比上升15.04%；而2017年4月份與2016年同期相比服務(wù)量增加百分比最小，2017年4月份平均每家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門急診人次為8.66千人次，與2016年同期相比增加5.37%（圖3）。

圖3 平均每家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門急診人次及變化

運(yùn)用ITS方法分析本次醫(yī)藥分開綜合改革對(duì)平均每家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門急診人次變化水平和變化趨勢(shì)的影響。改革后，門急診人次下降175人次（P＝0.744）；改革前門急診人次斜率為88人次／月（P＝0.147），改革后門急診人次斜率為175人次／月（P＜0.001），改革使得門急診人次斜率上升了87人次／月（P＝0.212）。這表明，目前統(tǒng)計(jì)學(xué)上表明改革對(duì)北京市基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門急診服務(wù)量并沒有產(chǎn)生顯著影響（P＝0.744），改革對(duì)于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門急診人次的上升趨勢(shì)的變化無顯著影響（P＝0.212）；但改革后，基層醫(yī)療門急診人次呈現(xiàn)明顯上升趨勢(shì)（P＜0.001）（圖4）。

圖4 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均門急診人次的ITS分析

表2 ITS對(duì)三級(jí)醫(yī)院平均每家機(jī)構(gòu)及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均每家機(jī)構(gòu)服務(wù)量的回歸結(jié)果匯總

3 討論及建議

3.1 北京市醫(yī)藥分開綜合改革對(duì)門急診患者流向的影響

本次醫(yī)藥分開綜合改革對(duì)于門急診患者的流向產(chǎn)生了明顯影響。三級(jí)醫(yī)院的門急診量顯著下降，改革前三級(jí)醫(yī)院的門急診就診人次呈現(xiàn)明顯的上升趨勢(shì)；改革實(shí)施后，三級(jí)醫(yī)院門急診總量明顯下降；同時(shí)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門急診量有所上升，值得注意的是改革后基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門急診就診人次呈現(xiàn)明顯上升趨勢(shì)，這些證據(jù)表明北京市醫(yī)藥分開綜合改革使得患者一定程度上下沉到了基層，對(duì)于分級(jí)診療制度的建立起到了良好的推動(dòng)作用。同時(shí)，基層衛(wèi)生是一個(gè)國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)體系的基礎(chǔ)［7］，基層衛(wèi)生服務(wù)利用占比的增加，提高了基層衛(wèi)生資源的利用效率，同時(shí)也會(huì)節(jié)約社會(huì)成本，能夠從整體上提升我國(guó)衛(wèi)生體系的效率。

3.2 門急診患者流向變化的原因分析

通過對(duì)比分析可以發(fā)現(xiàn)，本次北京市醫(yī)藥分開綜合改革之所以對(duì)于門急診患者起到良好的分流作用，最主要是采取成套措施。2012年7月，深圳市公立醫(yī)院已實(shí)行醫(yī)藥分開改革，采取取消藥品加成，提高門急診診金、住院診查費(fèi)等措施，但改革后患者分流作用并不明顯，反而由于提高的門診掛號(hào)費(fèi)及診察費(fèi)納入醫(yī)保報(bào)銷，引導(dǎo)患者到資源更為充足的三級(jí)醫(yī)院就醫(yī)。［8］2013年廣西省實(shí)行縣級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)藥分開改革，主要措施是取消藥品加成和調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，但改革后對(duì)于縣級(jí)公立醫(yī)院的門急診人次無顯著的影響。［9］2012年北京市公立醫(yī)院試點(diǎn)改革，主要政策同樣是取消藥品加成，增設(shè)醫(yī)事服務(wù)費(fèi)，醫(yī)院的門診日均診療數(shù)量與改革前相比卻呈現(xiàn)上升趨勢(shì)。［10］

此次改革不僅設(shè)立梯度化的醫(yī)事服務(wù)費(fèi)，同時(shí)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與三級(jí)醫(yī)院高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管疾病等慢性病用藥目錄完全對(duì)接，且符合條件的上述慢性病患者可以享受兩個(gè)月長(zhǎng)處方的便利。此外，對(duì)于60歲以上的老人，在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)可以享受免醫(yī)事服務(wù)費(fèi)的政策優(yōu)惠；進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)內(nèi)容不斷豐富以及對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中醫(yī)的扶持和發(fā)展等措施綜合發(fā)力使得基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門急診人次上升。對(duì)于三級(jí)醫(yī)院門急診人次減少的影響，則主要是由于醫(yī)事服務(wù)費(fèi)的引導(dǎo)和基層藥品目錄的豐富，減少一部分以開藥為主的慢性病患者以及一些量血壓等輕癥患者。

3.3 患者分流對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的影響

隨著診療人次的增加，基層醫(yī)務(wù)人員面臨的疾病復(fù)雜程度、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)以及工作壓力等進(jìn)一步增加?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)的能力建設(shè)更加迫在眉睫，激勵(lì)機(jī)制、分配制度等則需要盡快調(diào)整以適應(yīng)改革帶來的就診流向變化。尤其是分配制度，在目前工作量的情況下，需要給機(jī)構(gòu)更多的自主權(quán)，以充分調(diào)動(dòng)基層醫(yī)務(wù)人員的積極性。

三級(jí)醫(yī)院平均門急診人次的減少對(duì)于不同醫(yī)院、相同醫(yī)院不同科室的影響不同。對(duì)于業(yè)務(wù)量已經(jīng)飽和的醫(yī)院或者科室，門急診人次的減少則釋放了勞動(dòng)力，醫(yī)生有更多的時(shí)間投入到教學(xué)和科研之中，更有利于該類醫(yī)院或科室的發(fā)展。但對(duì)于業(yè)務(wù)量本身較少的醫(yī)院或科室來說，門急診人次的減少則會(huì)帶來收入的嚴(yán)重下降，同時(shí)也會(huì)帶來勞動(dòng)力的盈余；未來可考慮將部分盈余勞動(dòng)力分流到下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，以進(jìn)一步提升下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)能力，充分利用醫(yī)療資源。

3.4 未來的趨勢(shì)變化還需長(zhǎng)期跟蹤評(píng)價(jià)

間斷時(shí)間序列分析（ITS）是項(xiàng)目評(píng)估和社會(huì)科學(xué)領(lǐng)域較成熟的方法，通過分析改革前和改革后的若干時(shí)間點(diǎn)的數(shù)據(jù)來評(píng)估改革效果。ITS模型不需要對(duì)照組，在無合適對(duì)照組的情況下，尤其適用；且模型結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單易讀，近些年來在衛(wèi)生政策評(píng)價(jià)中應(yīng)用越來越多。［11］但同時(shí)本研究也存在一定局限性，門急診就診人次數(shù)據(jù)呈現(xiàn)一定的季節(jié)性，往往在年末就診人次數(shù)較多，而在年初就診人次數(shù)較少；季節(jié)性帶來的危害可能會(huì)使得同一年份相鄰月份之間數(shù)據(jù)存在一定自相關(guān)性，為解決這一問題，本研究采用Newey-West模型，并在分析過程中做了滯后階數(shù)的處理，考慮到一年中月份為12個(gè)月，因此最大滯后階數(shù)定為12，以使自相關(guān)帶來的影響降到最低。此外，ITS對(duì)于數(shù)據(jù)的長(zhǎng)度有較高的要求，本次分析中選取的改革后的時(shí)間點(diǎn)只有7個(gè)，只是對(duì)改革半年后的短期趨勢(shì)的分析，未來患者就診流向是否還會(huì)有新的變化則需要長(zhǎng)期的關(guān)注。需要引起警惕的是，醫(yī)事服務(wù)費(fèi)的變化也許會(huì)短期內(nèi)對(duì)患者的影響比較大；長(zhǎng)期下去，由于醫(yī)保的報(bào)銷以及患者對(duì)基層不信任等因素，目前利好的趨勢(shì)能否維持需要進(jìn)一步的跟蹤評(píng)價(jià)。

作者聲明本文無實(shí)際或潛在的利益沖突。