蔣 艷 趙 璇 趙麗穎 滿曉瑋 王瑋玉 李博楊 程 薇

1.北京中醫(yī)藥大學(xué) 北京 1000292.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院 北京 100021

3.中國康復(fù)研究中心 北京 100068

“衛(wèi)生費(fèi)用核算體系2011”進(jìn)一步完善了已有的衛(wèi)生總費(fèi)用核算維度，實(shí)現(xiàn)經(jīng)常性衛(wèi)生費(fèi)用在資金籌集、服務(wù)機(jī)構(gòu)流向和服務(wù)功能實(shí)現(xiàn)過程的資金流動(dòng)及平衡的多維度核算，并增加衛(wèi)生服務(wù)受益人群維度。基于“衛(wèi)生費(fèi)用核算體系2011”，依據(jù)受益人群特征，從年齡、疾病等角度對(duì)北京市經(jīng)常性衛(wèi)生費(fèi)用進(jìn)行核算，實(shí)現(xiàn)了全生命周期、全疾病譜系的衛(wèi)生費(fèi)用核算與分析，有助于了解不同人群的衛(wèi)生資源消耗情況，進(jìn)一步探索衛(wèi)生費(fèi)用控制的重點(diǎn)人群和疾病。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究的衛(wèi)生費(fèi)用總量數(shù)據(jù)來源于全國及北京市統(tǒng)計(jì)年鑒、北京市衛(wèi)生總費(fèi)用核算報(bào)告、北京市政府衛(wèi)生投入監(jiān)測系統(tǒng)、北京市公共衛(wèi)生信息中心等，分?jǐn)倕?shù)通過北京市衛(wèi)生醫(yī)療價(jià)格監(jiān)測數(shù)據(jù)平臺(tái)、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)抽樣調(diào)查數(shù)據(jù)等計(jì)算得到。按區(qū)縣—街道—機(jī)構(gòu)順序進(jìn)行分層抽樣，共抽取醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)138家。

1.2 研究方法

本研究以“衛(wèi)生費(fèi)用核算體系2011”為基礎(chǔ)，采用分層與簡單隨機(jī)抽樣結(jié)合的方法，按區(qū)縣、街道、機(jī)構(gòu)順序進(jìn)行抽樣，共抽取醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)138家，根據(jù)國際疾病分類ICD-10編碼對(duì)機(jī)構(gòu)抽樣調(diào)查數(shù)據(jù)進(jìn)行清洗，形成數(shù)據(jù)庫，完成北京市經(jīng)常性衛(wèi)生費(fèi)用治療服務(wù)的受益人群核算。具體方法參見《基于“衛(wèi)生費(fèi)用核算體系2011”的中國衛(wèi)生費(fèi)用核算方法學(xué)研究》。［1］

2 結(jié)果

2.1 2015年北京市治療費(fèi)用概況

2015年北京市治療服務(wù)費(fèi)用為1 185.24億元，占經(jīng)常性衛(wèi)生費(fèi)用比重達(dá)到73.42%。其中，以門診服務(wù)為主，費(fèi)用為724.25億元，占治療服務(wù)費(fèi)用比重為61.11%，住院服務(wù)為460.99億元，占治療服務(wù)費(fèi)用比重為38.89%。

2.2 治療費(fèi)用的疾病分布

全球疾病負(fù)擔(dān)（GBD）將疾病和傷害分成“傳染性疾病、孕產(chǎn)婦、圍產(chǎn)期及營養(yǎng)疾病”、“非傳染性疾病”和“傷害”三類，實(shí)際核算過程中，在此三類的基礎(chǔ)上，增加了“其他癥狀或疾病”，用于反映無法歸類的癥狀或疾病，如部分中醫(yī)診斷等。［2］按GBD疾病分類，2015年，北京市治療費(fèi)用中，非傳染性疾病費(fèi)用占比遠(yuǎn)高于其他各類疾病，其占總疾病費(fèi)用的比重高達(dá)70.30%，可見，慢性非傳染性疾病給社會(huì)和個(gè)人帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。其次為其他癥狀或疾病和傳染病、孕產(chǎn)婦、圍產(chǎn)期及營養(yǎng)疾?。ū?）。

表1 2015年北京市GBD各類疾病費(fèi)用情況（%）

對(duì)非傳染性疾病進(jìn)行深入分析，發(fā)現(xiàn)心血管疾病、骨骼肌肉疾病和惡性腫瘤的治療費(fèi)用相對(duì)較高，三類疾病的治療費(fèi)用合計(jì)占慢性非傳染性疾病費(fèi)用比重達(dá)到46.94%，占總治療費(fèi)用比重也高達(dá)33.00%。

其中，心血管疾病治療費(fèi)用最高，占慢性非傳染性疾病費(fèi)用比重接近30%，門診和住院治療費(fèi)用分別占比24.62%和35.15%（表2）。與全國情況相比［1］，北京市骨骼肌肉疾病費(fèi)用排名相對(duì)靠前，骨骼肌肉疾病包括關(guān)節(jié)病、脊椎病、肌肉疾患和軟組織疾患等。惡性腫瘤作為費(fèi)用排名第三的慢性非傳染性疾病，主要以住院費(fèi)用為主，目前惡性腫瘤患者治療手段以手術(shù)、放療、化療為主，因此住院費(fèi)用相對(duì)較高。

表2 2015年北京市慢性非傳染性疾病費(fèi)用情況（%）

按照疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計(jì)分類（ICD-10）的主要章節(jié)進(jìn)行疾病分組，2015年北京市治療費(fèi)用最高的五類疾病依次為循環(huán)系統(tǒng)疾病、癥狀體征和臨床與實(shí)驗(yàn)室異常所見、呼吸系統(tǒng)疾病、消化系統(tǒng)疾病以及腫瘤（表3）。全國2012年疾病費(fèi)用排名前五的疾病分別為循環(huán)系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、腫瘤、消化系統(tǒng)疾病以及損傷、中毒和外因的某些其他后果。［1］

表3 2015年北京市ICD-10各疾病章節(jié)費(fèi)用情況（%）

不同地區(qū)疾病費(fèi)用分布存在差異，北京市“癥狀體征和臨床與實(shí)驗(yàn)室異常所見”費(fèi)用占比達(dá)到9.51%，主要以門診費(fèi)用為主，門診及住院費(fèi)用分別占總費(fèi)用的12.97%和4.06%?？傮w來看，其費(fèi)用僅次于循環(huán)系統(tǒng)疾病費(fèi)用，主要由于在疾病編碼處理過程中，很多醫(yī)院對(duì)于中醫(yī)疾病都有獨(dú)立于ICD-10的疾病編碼體系，但由于各醫(yī)院編碼不一致，且無法對(duì)應(yīng)到ICD-10疾病編碼，因此這類中醫(yī)疾病均歸入“癥狀、體征和臨床與實(shí)驗(yàn)室異常所見”類疾病。

循環(huán)系統(tǒng)疾病的治療費(fèi)用在疾病費(fèi)用中排名首位，占2015年北京市經(jīng)常性衛(wèi)生費(fèi)用中治療費(fèi)用的五分之一，其中門診和住院費(fèi)用分別占門診和住院費(fèi)用總量的16.71%和26.06%。

除癥狀體征和臨床與實(shí)驗(yàn)室異常所見外，傳染病和寄生蟲病、內(nèi)分泌、營養(yǎng)和代謝疾病、耳和乳突疾病以及消化系統(tǒng)疾病的治療費(fèi)用主要以門診費(fèi)用為主，門診費(fèi)用占該類疾病總治療費(fèi)用的比重超過70%。而先天畸形、變形和染色體異常、起源于圍產(chǎn)期的某些情況和腫瘤的疾病費(fèi)用則主要以住院費(fèi)用為主，其住院費(fèi)用占該類疾病總治療費(fèi)用的比重超過70%。

2.3 治療費(fèi)用的年齡分布

2015年北京市不同年齡段人群的治療費(fèi)用結(jié)果顯示，50～69歲人群的治療費(fèi)用最高，即該年齡段人群消耗了更多的醫(yī)療衛(wèi)生資源，對(duì)于全社會(huì)而言，造成了相對(duì)較重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。0～19歲之間，人群消耗的治療費(fèi)用隨年齡升高而呈現(xiàn)下降趨勢，20歲之后，人群消耗的治療費(fèi)用直線上升，直至25～34歲年齡段，出現(xiàn)一波小高峰。自65歲之后，治療費(fèi)用降低，即對(duì)衛(wèi)生資源的消耗呈現(xiàn)下降趨勢，75～79歲人群略有反彈后，治療費(fèi)用隨年齡升高而快速下降（表4）。

表4 2015年北京市不同年齡組患者治療費(fèi)用情況（%）

2015年北京市30歲以下人群占總?cè)丝诒戎貫?4.66%，治療費(fèi)用共計(jì)174.68億元，占治療費(fèi)用的14.74%；30～65歲人群占總?cè)丝诘?5.07%，治療費(fèi)用為651.59億元，占治療費(fèi)用的54.98%；65歲以上人群占總?cè)丝诘?0.26%，治療費(fèi)用為358.96億元，占治療費(fèi)用的30.29%。

從平均水平分析，65歲以上人群人均治療費(fèi)用最高，是0～29歲人群人均治療費(fèi)用的6.94倍，是30～64歲人群人均治療費(fèi)用水平的2.96倍?？梢?，65歲以上的老年人群，消耗更多的醫(yī)療資源（圖1）。

圖1 2015年北京市各年齡組人口及治療費(fèi)用占比

2.4 治療費(fèi)用的疾病與年齡交叉分析

2.4.1 不同疾病費(fèi)用的年齡分布

不同疾病費(fèi)用的年齡分布結(jié)果顯示，起源于圍產(chǎn)期的某些情況、妊娠、分娩和產(chǎn)褥期等疾病費(fèi)用的分布有獨(dú)特的年齡特點(diǎn)；腫瘤，內(nèi)分泌、營養(yǎng)和代謝疾病，循環(huán)系統(tǒng)疾病，肌肉骨骼肌和結(jié)締組織疾病等慢性非傳染性疾病超過65%的費(fèi)用分布在45～74歲年齡段。

起源于圍產(chǎn)期的某些情況、先天畸形、變形和染色體異常疾病費(fèi)用分別有77.52%、44.49%分布在0～4歲年齡段。妊娠、分娩和產(chǎn)褥期疾病超過70%的費(fèi)用集中在25～34歲年齡段。傳染病和寄生蟲病接近60%的費(fèi)用發(fā)生在25～54歲年齡段。腫瘤、內(nèi)分泌，營養(yǎng)和代謝疾病、循環(huán)系統(tǒng)疾病以及肌肉骨骼肌和結(jié)締組織疾病等慢性非傳染性疾病大部分費(fèi)用分布在45～74歲年齡段。此外，泌尿生殖系統(tǒng)疾病、疾病和死亡的外因超過20%的費(fèi)用發(fā)生在25～34歲年齡段。血液及造血器官疾病和其他某些涉及免疫系統(tǒng)的疾患、呼吸系統(tǒng)疾病、皮膚和皮下組織疾病的費(fèi)用在各年齡段分布相對(duì)較為均衡（表5）。

表5 不同疾病費(fèi)用在各年齡組的分布（%）

2.4.2 不同年齡費(fèi)用的疾病分布

患者費(fèi)用的疾病分布隨年齡變化呈現(xiàn)一定的規(guī)律，15歲以下的患者費(fèi)用中，呼吸系統(tǒng)疾病占比較高，25～34歲患者妊娠、分娩和產(chǎn)褥期疾病費(fèi)用占比最高，45歲之后，循環(huán)系統(tǒng)疾病費(fèi)用占比超過五分之一。

2015年，北京市15歲以下兒童的治療費(fèi)用最高為呼吸系統(tǒng)疾病，呼吸系統(tǒng)疾病費(fèi)用占0～4歲、5～14歲年齡段治療費(fèi)用的比重超過20%，此外，0～4歲兒童11.50%的費(fèi)用發(fā)生在先天畸形、變形和染色體異常類疾病。15～34歲年齡段患者消化系統(tǒng)疾病費(fèi)用占比較高，在10%以上。35～44歲年齡段患者費(fèi)用主要集中在循環(huán)系統(tǒng)疾病、癥狀體征和臨床與實(shí)驗(yàn)室異常所見以及消化系統(tǒng)疾病，三類疾病合計(jì)占比達(dá)到該年齡段費(fèi)用的32.47%。自45歲起，循環(huán)系統(tǒng)疾病成為各年齡段患者費(fèi)用占比最高的疾病，占比超過五分之一，65～74歲，75～84歲患者中，循環(huán)系統(tǒng)疾病費(fèi)用占各自年齡段費(fèi)用的比重已超過30%。85歲以上的患者中，費(fèi)用占比較高的疾病除循環(huán)系統(tǒng)疾病外，還有呼吸系統(tǒng)疾病，二者費(fèi)用合計(jì)接近該年齡段全部費(fèi)用的50%（表 6）。

表6 不同年齡組費(fèi)用在各疾病分布（%）

3 討論與結(jié)論

3.1 按疾病系統(tǒng)分類，循環(huán)系統(tǒng)疾病費(fèi)用排在首位

經(jīng)分析，循環(huán)系統(tǒng)疾病的治療費(fèi)用在疾病費(fèi)用中排名首位，占2015年北京市經(jīng)常性衛(wèi)生費(fèi)用中治療費(fèi)用的五分之一，其門診和住院治療費(fèi)用分別占門診和住院治療費(fèi)用總量的16.71%和26.06%?？梢?，循環(huán)系統(tǒng)疾病已經(jīng)成為危害人群健康以及消耗衛(wèi)生資源的主要疾病，應(yīng)該作為目前疾病預(yù)防和費(fèi)用控制管理的重點(diǎn)。

3.2 慢性非傳染性疾病給社會(huì)和個(gè)人造成沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)

按GBD疾病分類，2015年北京市經(jīng)常性衛(wèi)生費(fèi)用中，慢性非傳染性疾病費(fèi)用占總治療費(fèi)用的比重高達(dá)70.30%。其中，心血管疾病、骨骼肌肉疾病和惡性腫瘤的治療費(fèi)用相對(duì)較高，三類疾病治療費(fèi)用占慢性非傳染性疾病費(fèi)用比重達(dá)到46.94%，占總治療費(fèi)用比重也高達(dá)33.00%。隨著老齡化的加重以及慢性非傳染性疾病的患病率逐年攀升，其給社會(huì)及個(gè)人造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)不容忽視。

3.3 65歲以上人群消耗了更多的醫(yī)療資源，是費(fèi)用控制的重點(diǎn)

根據(jù)以上分析，從全社會(huì)衛(wèi)生費(fèi)用消耗的角度，65歲以上的老年人群，消耗了更多的醫(yī)療衛(wèi)生資源，應(yīng)作為費(fèi)用控制的重點(diǎn)?；凇靶l(wèi)生費(fèi)用核算體系2011”的治療服務(wù)受益人群的費(fèi)用核算分析，有助于尋找衛(wèi)生費(fèi)用的重點(diǎn)防控疾病和人群，為減輕全社會(huì)的衛(wèi)生籌資負(fù)擔(dān)，避免衛(wèi)生費(fèi)用的過快增長提供參考。

4 局限性

本研究基于“衛(wèi)生費(fèi)用核算體系2011”進(jìn)行北京市經(jīng)常性衛(wèi)生費(fèi)用中治療服務(wù)的受益人群分析，但由于受醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)獲取限制，目前仍無法實(shí)現(xiàn)受益人群的籌資方案核算，缺少不同人群治療服務(wù)費(fèi)用的政府、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)以及家庭衛(wèi)生支出等籌資方案的分析。

作者聲明本文無實(shí)際或潛在的利益沖突。