李作周，馬水英，王花麗

(平頂山煤業(yè)集團(tuán)十三礦職工醫(yī)院，河南 平頂山，467000)

胃癌是我國常見的消化道惡性腫瘤，近年隨著社會(huì)老齡化的日益嚴(yán)重，老年胃癌患者的發(fā)病率上升較快，嚴(yán)重威脅著老年人的生存及生活質(zhì)量[1]。手術(shù)是治療胃癌的重要措施之一，但傳統(tǒng)開腹手術(shù)對(duì)患者創(chuàng)傷大，術(shù)后康復(fù)慢，不利于老年進(jìn)展期胃癌患者的康復(fù)。腹腔鏡技術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血量少、康復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，在早期胃癌手術(shù)治療中的應(yīng)用效果已得到公認(rèn)[2-3]。但腹腔鏡手術(shù)在D2淋巴結(jié)清掃方面難度較大，此外，手術(shù)創(chuàng)傷可使機(jī)體產(chǎn)生一系列炎癥應(yīng)激反應(yīng)，可抑制腫瘤患者的免疫功能，對(duì)術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移產(chǎn)生較大影響[4-5]。腹腔鏡胃癌根治術(shù)治療老年進(jìn)展期胃癌的臨床療效及安全性尚存有爭議，本研究比較分析開腹與腹腔鏡胃癌根治術(shù)對(duì)老年進(jìn)展期胃癌患者應(yīng)激反應(yīng)及免疫功能的影響，為其手術(shù)方式的選擇提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2015年4月至2017年6月我院收治的老年進(jìn)展期胃癌患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者60～80歲；(2)均經(jīng)電子胃鏡及病理學(xué)檢查確診；經(jīng)CT、MRI等影像學(xué)檢查確定為Ⅱ～ⅢB期；(3)均為初治患者，未進(jìn)行放化療及免疫治療；(4)無腹部手術(shù)史；(5)患者或授權(quán)家屬知情同意，簽署知情同意書，并經(jīng)醫(yī)院倫理主管部門批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)中見腫瘤播散及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；(2)腫瘤直徑>6 cm；(3)中轉(zhuǎn)開腹；(4)伴有心、肝、腎等器官嚴(yán)重疾病或其他部位腫瘤。原則上按入院時(shí)間單雙號(hào)分組，單日納入為腹腔鏡組，雙日為開腹組，如患者拒絕入組或中途退出，另外納入患者補(bǔ)足缺失病例，各組均納入65例，共計(jì)130例。兩組患者一般資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

組別性別(n)男女年齡(歲)腫瘤直徑(cm)腫瘤部位(n)胃底及賁門胃體胃竇TNM分期(n)Ⅱ期Ⅲ期手術(shù)方式(n)近端胃切除遠(yuǎn)端胃切除全胃切除腹腔鏡組422372.5±5.44.7±1.362138263953228開腹組442171.1±5.14.4±1.142437224363623t/χ2值0.1371.5141.4010.6130.5280.816P值0.7110.1320.1630.7360.4670.665

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前禁食、禁水，全身麻醉加氣管插管。開腹組行常規(guī)開腹胃癌根治術(shù)，患者取平臥位，上腹部正中切口，入腹后常規(guī)探查，離斷胃周血管，切除網(wǎng)膜，全面細(xì)致地清掃淋巴結(jié)，切除胃，完成消化道重建，常規(guī)放置引流管。腹腔鏡組行腹腔鏡胃癌根治術(shù)，患者取平臥位，建立CO2氣腹，壓力維持在15 mmHg，常規(guī)五孔法施術(shù)，臍下緣穿刺作為觀察孔，左側(cè)腋前線肋緣下12 mm穿刺作為主操作孔，左、右鎖骨中線肋緣下平臍偏上及右側(cè)腋前線肋緣下穿刺作為輔操作孔。根據(jù)腫瘤部位決定切除方式，并按日本胃癌學(xué)會(huì)第14版《胃癌處理規(guī)約》進(jìn)行D2淋巴結(jié)清掃[6]，手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組手術(shù)情況，并于術(shù)前1 d及術(shù)后第1天、第7天空腹抽靜脈血5 ml，3 000 r/min離心后分離血清，檢測應(yīng)激反應(yīng)及免疫功能指標(biāo)。(1)手術(shù)情況：主要包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間及淋巴結(jié)清掃數(shù)量。(2)應(yīng)激反應(yīng)：采用酶聯(lián)免疫法檢測血清白介素-6(interleukin-6，IL-6)水平，硝酸還原酶法測定一氧化氮(nitric oxide，NO)水平，免疫透射比濁法測定血清C反應(yīng)蛋白(C reactive protein，CRP)水平。(3)免疫功能：采用流式細(xì)胞儀分別檢測外周血CD4+及CD8+，并計(jì)算CD4+/CD8+值。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者手術(shù)情況的比較 腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間長于開腹組，術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時(shí)間及住院時(shí)間少于開腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.2 兩組患者應(yīng)激炎性因子變化情況 術(shù)前兩組患者血清IL-6、NO及CRP水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與術(shù)前相比，術(shù)后第1天、第7天，兩組患者血清IL-6、NO及CRP水平升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；與開腹組術(shù)后相比，腹腔鏡組血清IL-6、NO及CRP水平較低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

2.3 兩組治療前后免疫功能變化情況 術(shù)前兩組患者CD4+、CD8+及CD4+/CD8+差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后第1天、第7天，兩組患者CD4+、CD8+及CD4+/CD8+均較術(shù)前下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；與開腹組術(shù)后相比，腹腔鏡組上述指標(biāo)均較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

組別手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(ml)術(shù)后肛門排氣時(shí)間(d)住院時(shí)間(d)淋巴結(jié)清掃數(shù)量(n)腹腔鏡組271.3±44.1234.1±56.53.1±0.98.8±2.219.6±3.5開腹組228.3±36.8326.5±67.23.9±0.913.8±3.519.3±3.2t值6.0288.4904.9739.6340.572P值0.0000.0000.0000.0000.568

組別IL-6(pg/ml)術(shù)前術(shù)后第1天術(shù)后第7天NO(μmol/l)術(shù)前術(shù)后第1天術(shù)后第7天CRP(ng/ml)術(shù)前術(shù)后第1天術(shù)后第7天腹腔鏡組7.4±2.522.5±6.4#12.1±4.8#12.3±3.517.0±4.3#14.8±4.2#12.8±3.629.5±6.6#15.9±7.3#開腹組7.8±2.238.6±8.2#21.5±5.9#11.9±3.625.5±5.4#18.3±4.6#13.1±3.638.6±7.2#21.0±8.0#t值1.14612.50510.0390.6229.9274.4410.4437.5123.796P值0.2540.0000.0000.5350.0000.0000.6590.0000.000

#P<0.05 vs. 術(shù)前

組別CD4+(%)術(shù)前術(shù)后第1天術(shù)后第7天CD8+(%)術(shù)前術(shù)后第1天術(shù)后第7天CD4+/CD8+術(shù)前術(shù)后第1天術(shù)后第7天腹腔鏡組42.2±3.627.8±2.2#35.3±3.2#28.2±2.219.7±2.4#24.6±2.5#1.5±0.21.4±0.3#1.4±0.2#開腹組42.8±3.822.6±2.3#23.9±2.6#27.8±2.517.5±2.2#18.1±2.1#1.5±0.31.3±0.3#1.3±0.3#t值0.93213.11222.5660.9255.57116.1720.4632.9062.654P值0.3530.0000.0000.3570.0000.0000.6440.0040.009

#P<0.05 vs.術(shù)前

3 討 論

胃癌根治切除術(shù)是治療胃癌的主要方法，但傳統(tǒng)開腹手術(shù)創(chuàng)傷大，對(duì)于機(jī)體免疫力及自身恢復(fù)力低下的老年患者，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)明顯增大。腹腔鏡手術(shù)的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)在早期胃癌中已逐漸得到認(rèn)可，近年，在進(jìn)展期胃癌的治療中也得到進(jìn)一步發(fā)展[7]。腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)技術(shù)難度較大，難點(diǎn)主要在于淋巴結(jié)清掃。本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)中清掃淋巴結(jié)數(shù)量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間長于開腹組，術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時(shí)間及住院時(shí)間短于開腹組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。表明腹腔鏡手術(shù)可取得與開腹手術(shù)相同的療效，且對(duì)患者的損傷更小。仝德峰等[8]報(bào)道了55例進(jìn)展期胃癌患者，其中腹腔鏡根治手術(shù)29例，開腹根治手術(shù)26例，結(jié)果顯示，腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間較長，兩組術(shù)中出血量、清掃淋巴結(jié)數(shù)量、術(shù)后首次進(jìn)流食時(shí)間及術(shù)后1年生存率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但腹腔鏡組術(shù)后肛門排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間較開腹組縮短，與本研究結(jié)果一致。

手術(shù)作為一種心理、生理刺激的應(yīng)激源，可導(dǎo)致患者機(jī)體產(chǎn)生非特異性全身反應(yīng)，如應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)烈，會(huì)嚴(yán)重影響術(shù)后康復(fù)速度及預(yù)后[9-10]。手術(shù)操作引起的創(chuàng)傷可通過多種途徑影響機(jī)體，進(jìn)而導(dǎo)致炎性介質(zhì)的釋放，創(chuàng)傷越大，炎性反應(yīng)越強(qiáng)。IL-6作為最主要的促炎因子，以自分泌或旁分泌方式發(fā)揮作用，除參與炎癥反應(yīng)外，還能活化JAK1，抑制細(xì)胞凋亡，參與細(xì)胞周期的調(diào)控及腫瘤的轉(zhuǎn)移[11]。NO是血管調(diào)節(jié)的重要物質(zhì)，其含量與機(jī)體損傷程度密切相關(guān)。C反應(yīng)蛋白的升高反映手術(shù)創(chuàng)傷、應(yīng)激反應(yīng)的程度，是機(jī)體創(chuàng)傷后早期反應(yīng)最敏感的一種急性時(shí)相蛋白[12]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后第1天、第7天兩組患者血清IL-6、NO、CRP水平均高于術(shù)前，且腹腔鏡組低于開腹組(P<0.05)。提示腹腔鏡組創(chuàng)傷程度較開腹組輕。此外，免疫功能對(duì)患者的術(shù)后恢復(fù)也具有重要作用，研究認(rèn)為[13-14]，手術(shù)創(chuàng)傷與免疫功能抑制程度顯著相關(guān)。T淋巴細(xì)胞亞群是免疫系統(tǒng)中最重要的淋巴細(xì)胞，在免疫應(yīng)答調(diào)控中發(fā)揮關(guān)鍵作用，直接反映腫瘤患者的免疫功能[15]。CD4+、CD8+及CD4+/CD8+可反映免疫調(diào)節(jié)狀態(tài)，而CD4+/CD8+比值下降提示機(jī)體免疫功能低下。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后第1天兩組CD4+、CD8+及CD4+/CD8+均降低，術(shù)后第7天兩組CD4+、CD8+及CD4+/CD8+有所回升，且腹腔鏡組血清CD4+、CD8+及CD4+/CD8+均高于開腹組(P<0.05)。提示與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡胃癌根治術(shù)對(duì)患者免疫功能抑制程度低。孫小飛等[16]將80例進(jìn)展期胃癌患者分為腹腔鏡組與開腹組，每組40例，結(jié)果顯示術(shù)后第1天CD4+上升，而CD8+、CD4+/CD8+下降，術(shù)后第3天、第5天逐漸恢復(fù)，且腹腔鏡組各項(xiàng)指標(biāo)恢復(fù)優(yōu)于開腹組(P<0.05)，這與本研究結(jié)果有一定差異，可能是樣本量不同導(dǎo)致。受研究條件限制，本研究未能采用完全隨機(jī)對(duì)照設(shè)計(jì)，可能存在一定的統(tǒng)計(jì)偏倚，尚待以后研究中完善。

綜上所述，腹腔鏡下胃癌根治術(shù)治療老年進(jìn)展期胃癌具有手術(shù)創(chuàng)傷較小、機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)輕、免疫功能抑制程度低等優(yōu)點(diǎn)，更利于術(shù)后恢復(fù)，可推薦作為老年進(jìn)展期胃癌的優(yōu)選術(shù)式。