朱 峰，秦仁義

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院，湖北 武漢，430030)

近10年，隨著3D腹腔鏡器械及術(shù)者操作技術(shù)水平的進(jìn)步，腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)(laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD)得到了迅速發(fā)展，在國(guó)際乃至國(guó)內(nèi)少數(shù)大型胰腺外科中心已成為常規(guī)術(shù)式[1]。許多回顧性研究及與傳統(tǒng)開(kāi)腹胰十二指腸切除術(shù)(open pancreaticoduodenectomy，OPD)的對(duì)比性研究均表明，LPD不僅安全、可行，而且具有術(shù)中出血少、術(shù)后住院時(shí)間短、術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，同時(shí)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率及腫瘤根治性效果與OPD相近[2-7]；更有多篇系統(tǒng)性回顧及meta分析得出了相似結(jié)論[8-11]。在我國(guó)，雖然開(kāi)展LPD的醫(yī)院較多，也有許多LPD手術(shù)量大于100例/年的中心，但多中心甚至單中心大樣本高質(zhì)量的研究較少，多數(shù)醫(yī)院仍處于開(kāi)展LPD的早期學(xué)習(xí)曲線期。2014年7月至2018年5月筆者團(tuán)隊(duì)已完成400余例LPD[12]。本文擬結(jié)合筆者經(jīng)驗(yàn)與文獻(xiàn)，探討LPD術(shù)中技巧及經(jīng)驗(yàn)交流。

1 體位與戳孔位置

患者多取仰臥分腿位。常規(guī)“五孔法”可滿足手術(shù)操作需要。戳孔位置、套管大小合理布局非常重要，首先于臍下做小切口，穿刺氣腹針建立人工氣腹。穿刺12 mm Trocar，置入3D腹腔鏡探查，排除腹膜及臟器表面轉(zhuǎn)移后，在腹腔鏡直視下分別于兩側(cè)肋緣下2 cm及平臍腹直肌外緣做4個(gè)穿刺孔，5枚Trocar呈“V”形分布。觀察孔右側(cè)依次為12 mm(平臍腹直肌外緣)、5 mm Trocar，均由術(shù)者操作，其中12 mm Trocar為主操作孔，可置入超聲刀、切割閉合器、血管夾鉗等器械。左側(cè)依次為12 mm、5 mm Trocar，利于助手吸引器及剪刀的使用。與許多中心提倡的第一助手同時(shí)也是術(shù)者的理念不同，筆者所在團(tuán)隊(duì)術(shù)中始終由術(shù)者主導(dǎo)手術(shù)，通過(guò)不停的調(diào)整體位來(lái)配合顯露術(shù)野，減少了手術(shù)人員的位置變動(dòng)。

2 LPD入路

LPD的手術(shù)入路主要有以下幾種[13]：(1)經(jīng)典的Kocher入路：對(duì)于大多數(shù)壺腹部周圍腫瘤而言，LPD可通過(guò)Kocher切口完成。術(shù)者立于患者右側(cè)，患者取平臥上半身抬高位，切開(kāi)胃結(jié)腸韌帶，患者左傾30°以上，離斷肝結(jié)腸韌帶，分離右半橫結(jié)腸與胰頭十二指腸前方，并離斷由Henle干或結(jié)腸中血管發(fā)出的右副結(jié)腸血管。隨后可顯露下腔靜脈、左腎靜脈、腹主動(dòng)脈、腹腔干、腸系膜上動(dòng)脈(superior mesenteric artery，SMA)，必要時(shí)清掃下腔靜脈、左腎靜脈與腹主動(dòng)脈夾角的淋巴結(jié)。(2)經(jīng)Treitz韌帶入路：又名反Kocher切口入路，即患者平臥向右傾斜45度，暴露并打開(kāi)Treitz韌帶。游離胰頭十二指腸后方，顯露十二指腸外側(cè)緣、下腔靜脈及左腎靜脈。距Treitz韌帶遠(yuǎn)端10～15 cm處切斷空腸，將其推向胰頭十二指腸右后方。此入路暴露的術(shù)野空間較狹小，僅在胰頭或十二指腸腫瘤過(guò)大、因炎癥或多次手術(shù)導(dǎo)致經(jīng)典Kocher切口不能采用時(shí)才考慮使用。(3)經(jīng)十二指腸水平部與Kocher聯(lián)合入路：患者向左傾斜，助手向上提起結(jié)腸右半部，進(jìn)而于橫結(jié)腸系膜根部清晰顯露十二指腸水平部。沿其下緣切開(kāi)后腹膜，游離十二指腸后方，向左顯露SMV右側(cè)、前方，向右游離至十二指腸外側(cè)緣，向上沿下腔靜脈、腹主動(dòng)脈游離，到達(dá)左腎靜脈上緣。此入路方式尤其適于胰頭部、十二指腸較大的腫瘤，但不適于腫瘤嚴(yán)重侵犯右半橫結(jié)腸系膜根部的患者。筆者所在中心采用的是基于經(jīng)十二指腸水平部與Kocher聯(lián)合入路基礎(chǔ)上提出的全后腹膜動(dòng)脈優(yōu)先路徑，強(qiáng)調(diào)幾乎所有的重要操作均在后腹膜路徑完成，且胰頭部供血?jiǎng)用}的根部均可于后腹膜路徑優(yōu)先離斷，包括胰十二指腸下動(dòng)脈、胃十二指腸動(dòng)脈及脾動(dòng)脈到胰頭部的分支。此入路的優(yōu)點(diǎn)在于首先明確了腫瘤的可切除性；同時(shí)經(jīng)后腹膜路徑優(yōu)先離斷胰頭部所有的供血?jiǎng)用}根部，減少了出血量，防止了術(shù)中大出血，保障了安全；在提高胰頭癌R0切除率的同時(shí)可防止血管誤切、減少血管切除長(zhǎng)度。然而入路并非一成不變，筆者中心結(jié)合NCCN指南及術(shù)中根據(jù)病灶位置提出，不同胰頭癌分型選擇不同的入路方式[14-15]，見(jiàn)圖1。

圖1 胰腺腫瘤分型 Ⅰ型：SMV/PV、SMA均未受腫瘤壓迫或侵犯的胰頭部腫瘤；Ⅱ型：SMV/PV受腫瘤壓迫或侵犯的胰頭部腫瘤；Ⅲ型：SMA受腫瘤壓迫或包繞的胰頭部腫瘤；Ⅳ型：SMV/PV受腫瘤壓迫或侵犯及SMA受壓迫或包繞的胰頭部腫瘤；Ⅴ型：SMV/PV、SA、SV受壓迫或侵犯、SMA受壓迫或包繞的胰頭頸體部交界處腫瘤；Ⅵ型：血管未受腫瘤壓迫或侵犯胰頸體尾部腫瘤；Ⅶ型：SA、SV或和CA、HA均受壓迫或侵犯的胰體尾部腫瘤；Ⅷ型：NCCN指南中規(guī)定不能行根治性切除的胰腺腫瘤。

3 消化道重建

LPD吻合重建技術(shù)的關(guān)鍵是遵循密封性、血供良好及無(wú)張力原則。消化道重建采用Child式。對(duì)于胰腸吻合而言，胰腺導(dǎo)管對(duì)空腸黏膜吻合術(shù)(pancreatic duct to mucosa，PDM)是目前國(guó)際最認(rèn)可的胰消化道重建方式[16-17]。然而LPD下行PDM是個(gè)巨大的技術(shù)挑戰(zhàn)，尤其直徑<3 mm的細(xì)小胰管，行PDM不僅技術(shù)難度高，吻合時(shí)間長(zhǎng)，而且術(shù)后胰瘺風(fēng)險(xiǎn)依然高。筆者團(tuán)隊(duì)在保證安全有效的前提下不斷對(duì)LPD胰腺吻合技術(shù)進(jìn)行創(chuàng)新，從最早的小切口取標(biāo)本輔助胰腸吻合到傳統(tǒng)胰腸吻合、胰胃捆綁式吻合，再到我們現(xiàn)在使用的植入式胰管空腸吻合，不僅極大地簡(jiǎn)化了縫合技術(shù)，而且提高了胰腸吻合質(zhì)量[18]。具體操作如下：距門(mén)靜脈左緣離斷胰頸時(shí)保留胰管約0.5 cm，適當(dāng)游離胰腺殘端，斷面充分止血，胰管內(nèi)置入帶有側(cè)孔的硅膠導(dǎo)管作為胰管支撐管，不引出體外。植入式胰管空腸吻合在胰腺殘端與空腸袢間共行4層縫合，第1層：縫合胰腺全層及空腸后壁漿肌層，先于胰腺上緣距胰腺殘端0.5～1.0 cm處用4-0 Prolene線將胰腺全層與空腸漿肌層行水平褥式縫合，暫不打結(jié)；同法于胰腺下緣行褥式縫合，縫線于空腸漿肌層內(nèi)相互交鎖，兩針?lè)謩e打結(jié)(縫合針數(shù)由胰管直徑?jīng)Q定，一般為2～4針)；于胰管對(duì)應(yīng)的空腸處全層切開(kāi)空腸，切口與胰管直徑相當(dāng)，將胰管支撐管遠(yuǎn)端插入空腸切口，開(kāi)始第2層縫合。第2層：縫合胰腺后壁全層及空腸切口后壁，第2層縫合大致同第1層，縫線貫穿空腸壁后壁全層，一般縫合2～4針。第3層：縫合胰腺殘端前壁及空腸切口前壁，方法同第2層，但縫線于胰腺殘端僅貫穿半層。第4層：縫合胰腺殘端前壁及空腸前壁漿肌層，方法同第1層，但不貫穿胰腺全層。最后，將空腸前壁漿膜層與胰腺前壁被膜加縫間斷縫合，以封閉吻合口上下緣的縫隙，并強(qiáng)化吻合口前壁。其技術(shù)關(guān)鍵包括：(1)確保胰液通過(guò)胰液引流管進(jìn)入空腸。胰液引流管與胰管大小匹配，使其緊貼胰管內(nèi)壁，胰液引流管緊緊塞入胰管后，即可見(jiàn)胰液通過(guò)引流管側(cè)孔進(jìn)入引流管；(2)確?？p合胰腺組織時(shí)避開(kāi)胰管支撐管；(3)胰管與空腸的靠攏主要依賴胰腺斷端與空腸漿肌層的連續(xù)或間斷縫合，為避免縫合時(shí)胰腺組織切割，應(yīng)用3-0 Prolene線盡可能多縫胰腺組織。膽腸吻合則根據(jù)膽管直徑選擇，如膽管直徑>8 mm，則使用可吸收線連續(xù)縫合前壁、后壁；如膽管直徑為5～8 mm，則后壁采用連續(xù)縫合，前壁采用間斷縫合；如果膽管直徑≤5 mm，則前后壁均采用單純間斷縫合。

4 圍手術(shù)期處理

對(duì)于術(shù)前有黃疸的患者，總膽紅素>100 μmol/L或一般情況較差需要營(yíng)養(yǎng)支持、術(shù)前并發(fā)膽道感染的患者，與內(nèi)鏡鼻膽管或塑料支架引流減黃相比，筆者建議術(shù)前短期經(jīng)皮肝穿刺膽管引流。因內(nèi)鏡操作后不論行鼻膽管或塑料支架，均對(duì)肝十二指腸韌帶產(chǎn)生激惹，增加了局部組織的炎癥反應(yīng)，給手術(shù)帶來(lái)困難。使用經(jīng)皮肝穿刺膽管引流不僅可有效減黃，減少術(shù)中創(chuàng)面滲血，而且可提高手術(shù)安全性。對(duì)于術(shù)前胃腸減壓，筆者主張，術(shù)前不存在消化道梗阻的病例，可不常規(guī)行術(shù)前胃腸減壓；或于術(shù)中拔除鼻胃管，與快速康復(fù)理念相符，同時(shí)可降低患者肺部感染并發(fā)癥發(fā)生率。

5 中國(guó)LPD現(xiàn)狀

目前中國(guó)多家大型胰腺外科中心均在積極開(kāi)展LPD，LPD的順利、安全開(kāi)展有賴于術(shù)者對(duì)經(jīng)驗(yàn)技術(shù)的熟練掌握、患者適當(dāng)?shù)倪x擇及合理的入路方式等因素。不可否認(rèn)，LPD存在手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)、胰腺暴露困難、消化道重建復(fù)雜等難點(diǎn)，然而一旦順利度過(guò)學(xué)習(xí)曲線，LPD則可明顯提高臨床療效，具有術(shù)中出血少、術(shù)后住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)[19]。與國(guó)外腔鏡胰腺手術(shù)相比，我國(guó)LPD起步雖晚，但人口基數(shù)大，患者數(shù)量多，病源充足且較集中，我國(guó)醫(yī)生手術(shù)技巧上升快，較早地越過(guò)學(xué)習(xí)曲線平臺(tái)，掌握手術(shù)技巧。然而目前我國(guó)缺乏總結(jié)及多中心高質(zhì)量的RCT研究。因此筆者所在單位牽頭開(kāi)展了一項(xiàng)關(guān)于LPD的多中心RCT(NCT03138213)，同時(shí)國(guó)內(nèi)多家胰腺中心作為協(xié)作單位一同進(jìn)行實(shí)驗(yàn)研究。

隨著胰腺外科醫(yī)師重視程度的不斷提高、手術(shù)器械的不斷更新及技術(shù)水平的不斷進(jìn)步，LPD的發(fā)展會(huì)更加規(guī)范化、系統(tǒng)化、合理化，從而使更多的患者受益最大化，最終顯著延長(zhǎng)患者的遠(yuǎn)期生存時(shí)間，有效改善其生活質(zhì)量。