新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院血液內(nèi)科(河南 衛(wèi)輝 453100)

李敬東 楊 翠 陳小雙

胃腸道淋巴瘤在國內(nèi)較為少見，其起源于胃腸道黏膜固有層以及黏膜下層淋巴組織，發(fā)生率占結(jié)外淋巴瘤30%～45%[1]，居結(jié)外淋巴瘤的首位，患者早期臨床表現(xiàn)缺乏特異性，術(shù)前診斷困難，誤診誤治率較高[2]。胃腸道淋巴瘤早期臨床表現(xiàn)多樣，被誤診為胃癌的風(fēng)險(xiǎn)較高，隨影像學(xué)技術(shù)不斷進(jìn)展，超聲、MRI與CT廣泛應(yīng)用于各類疾病診斷中[3-4]，現(xiàn)階段臨床有關(guān)超聲、MRI與CT診斷胃腸道淋巴瘤的對(duì)比研究并不多見，為此筆者于本文展開臨床對(duì)照性研究，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年1月～2016年5月我院收治的21例胃腸道淋巴瘤患者為對(duì)象，納入排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前組織穿刺活檢確診為胃腸道淋巴瘤；②首次就診時(shí)全身淺表淋巴結(jié)不腫大；③患者及其家屬對(duì)本研究知情，自愿簽署書面知情同意書；④經(jīng)X線片檢查無縱膈淋巴結(jié)腫大；⑤肝脾大小和功能正常；⑥排除妊娠期和哺乳期女性。21例胃腸道淋巴瘤患者，男性12例，女性9例，年齡21～60歲，平均(45.16±3.06)歲，就診原因：腹痛、胸骨后疼痛、嘔吐反酸、腹脹、觸及腫塊、血便各5、3、4、2、4、3例，均行超聲、MRI與CT檢查。術(shù)后病理組織檢查結(jié)果提示：胃淋巴瘤11例(胃底2例、胃體4例、胃竇2例、胃體和胃竇同時(shí)累及3例)，腸道淋巴瘤10例(單發(fā)小腸、單發(fā)回盲腸、回盲部累及升結(jié)腸、回盲部累及回腸、單發(fā)結(jié)腸、直腸各3、1、1、1、4、0例)。

1.2 檢查方法 ①超聲檢查，采用電子內(nèi)鏡和7.5MHz或12MHz微探頭(Fujinon-702型）對(duì)準(zhǔn)病灶進(jìn)行掃描，選最佳影像凍結(jié)及攝片。②MRI檢查，采用1.5T MRI(美國GE Signa EXCIT)，掃描參數(shù)：平掃軸位T1WI、脂肪抑制T2WI、LAVA，冠狀位脂肪抑制T1WI、T2WI，增強(qiáng)掃描時(shí)肘靜脈注入15～30mL造影劑馬根維顯，軸位LAVA動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，冠狀位脂肪抑制T1WI增強(qiáng)掃描，動(dòng)脈期為20～25s，靜脈期為55～60s。③CT檢查，采用西門子64排螺旋CT(Definition AS)檢查，患者檢查前禁食5h左右，檢查前10min口服溫開水500～1000mL，使胃腸道充盈后，結(jié)直腸檢查前一天行腸道準(zhǔn)備，晨起將開塞露塞于患者肛門處使其排盡大便，在其腸道灌入1000～1500mL溫水，掃描前靜脈或肌內(nèi)注射20mg山莨菪堿，電壓、電流分別為120kV、180～250mA，300 mgI/mL造影劑優(yōu)維顯(劑量為100mL)，注射流率為3～4mL/s，動(dòng)脈期35s，靜脈期設(shè)為70s。

1.3 分析指標(biāo) ①超聲、MRI與CT對(duì)胃腸道淋巴瘤的診斷效能；②胃腸道淋巴瘤的超聲、MRI與CT影像學(xué)表現(xiàn)；②典型病例影像學(xué)圖像分析和處理。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 統(tǒng) 計(jì) 學(xué)軟件SPSS19.0對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析、處理，計(jì)數(shù)資料采取率(%)表示，一致性評(píng)估采用Kappa檢驗(yàn)，0.75＜Kappa≤1為診斷一致性極好，0.40＜Kappa≤0.75為診斷一致性好，0≤Kappa≤0.40為一致性差。

2 結(jié) 果

2.1 超聲、MRI與CT對(duì)胃腸道淋巴瘤的檢出情況 以術(shù)后組織病理檢查結(jié)果為參考標(biāo)準(zhǔn)，超聲診斷胃腸道淋巴瘤的準(zhǔn)確率為80.95%(17/21)，MRI診斷胃腸道淋巴瘤的準(zhǔn)確率為95.24%(20/21)，CT診斷胃腸道淋巴瘤的準(zhǔn)確率為90.48%(19/21)，見表1。

2.2 胃腸道淋巴瘤影像學(xué)表現(xiàn) ①超聲影像學(xué)表現(xiàn)：病灶處呈均勻致密低回聲，與周圍邊界清，病變沿胃的長軸漫延，累及面積較大，病變浸潤深度較淺，多局限于黏膜、黏膜下層，局部可侵及肌層以及漿膜層，低回聲病變累及處胃壁層次不清，明顯增厚。②MRI影像學(xué)表現(xiàn)：1)胃淋巴瘤胃黏膜T1WI呈稍高信號(hào)，T2WI呈明顯高信號(hào)，腫瘤組織T1WI多呈等、稍低信號(hào)，T2WI呈等及稍高信號(hào)(常較均勻)，LAVA平掃胃黏膜顯示不佳，LAVA動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描可觀察到腫瘤組織“三軌征”；2)增厚腸壁與肌肉相比呈T1WI等或稍低信號(hào)，T2WI呈等和稍高信號(hào)，信號(hào)較均勻，增強(qiáng)后輕中度強(qiáng)化，未見胃淋巴瘤類似的黏膜白線征及三軌征。③CT影像學(xué)表現(xiàn)，1)胃淋巴瘤CT表現(xiàn)，分為浸潤型、潰瘍型、腫塊型，浸潤型病例胃壁不規(guī)則增厚無結(jié)節(jié)，胃壁不規(guī)則增厚伴黏膜小結(jié)節(jié)形成且結(jié)節(jié)(≤1cm)，規(guī)則梭形增厚，浸潤型病例胃黏膜較為完整，潰瘍型及腫塊型黏膜均破壞，增厚胃壁最小、最大值分別為1.09cm、3.83cm，CT平掃增厚胃壁大多呈等及稍低密度，密度基本均勻，未見壞死、鈣化，增強(qiáng)后動(dòng)脈期胃黏膜顯著強(qiáng)化，顯示完整，呈現(xiàn)黏膜白線；2)腸壁增厚最小值、最大值各為0.47、3.71cm，腸壁可呈同心圓樣增厚或不規(guī)則增厚，腸腔可表現(xiàn)為狹窄或擴(kuò)張，腸腔狹窄者中心?？梢娦↑c(diǎn)狀氣體影，腸管可成臘腸樣增粗，腸腔擴(kuò)張者可呈“動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張”伴液平，增厚腸壁CT平掃多呈等密度，全部未見鈣化，增強(qiáng)后較均勻強(qiáng)化。

表1 超聲、MRI與CT對(duì)胃腸道淋巴瘤的檢出情況[例數(shù)（n）]

2.3 影像學(xué)圖片 見圖1-4。

3 討 論

圖1 為胃腸道淋巴瘤患者M(jìn)RI影像學(xué)圖像，提示T2WI胃黏膜呈高信號(hào)；圖2為胃腸道淋巴瘤患者M(jìn)RI影像學(xué)圖像，如箭頭所示胃黏膜明顯強(qiáng)化，腫瘤組織缺乏血供處呈稍低信號(hào)，漿膜中度強(qiáng)化，信號(hào)高于腫瘤組織，低于黏膜，呈現(xiàn)三軌征；圖3為胃腸道淋巴瘤CT影像學(xué)圖像，提示動(dòng)脈期胃黏膜白線征，黏膜明顯強(qiáng)化；圖4也為胃腸道淋巴瘤CT影像學(xué)圖像，提示橫結(jié)腸淋巴瘤，腸壁增厚同時(shí)伴隨擴(kuò)張積液。

胃腸道淋巴瘤病因目前尚未明確，發(fā)病部位常見于胃、小腸，其次為回盲部、結(jié)腸、直腸，臨床表現(xiàn)多與發(fā)生部位緊密相關(guān)，早期以腹痛、腹脹、納差、惡心、腹部腫物、便血等非特異性胃腸道癥狀為主，隨疾病進(jìn)展，患者逐漸表現(xiàn)為并發(fā)穿孔、腸梗阻等癥狀及體征，早期臨床多采用內(nèi)窺鏡活檢、消化道鋇餐以及鋇劑灌腸等術(shù)前診斷手段，但因胃腸道淋巴瘤病變多原發(fā)于黏膜固有層及黏膜下層，因此其準(zhǔn)確診斷率并不高，存在較高臨床誤診誤治率[5]。近年來隨影像學(xué)技術(shù)不斷進(jìn)展，超聲、MRI及CT等技術(shù)在胃腸道淋巴瘤診斷中逐漸被應(yīng)用，早期有學(xué)者研究表明CT聯(lián)合微超聲探討檢查對(duì)原發(fā)性胃腸道惡性淋巴瘤診斷中有較高臨床應(yīng)用價(jià)值，兩者聯(lián)合應(yīng)用可有效提高胃腸道惡性淋巴瘤準(zhǔn)確診斷率[6]；楊朝武[7]等學(xué)者研究則提示CT或MRI可清晰顯示原發(fā)性胃腸道淋巴瘤的病變特點(diǎn)以及其周圍組織浸潤情況，并且CT及MRI典型的影像學(xué)征象對(duì)胃腸道淋巴瘤的定性診斷有較大參考價(jià)值。

而現(xiàn)階段臨床有關(guān)超聲、CT和MRI在胃腸道淋巴瘤診斷中的臨床應(yīng)用優(yōu)勢(shì)比較的研究仍較少，本文在既往文獻(xiàn)基礎(chǔ)上展開對(duì)照性研究，本研究發(fā)現(xiàn)：MRI診斷胃腸道淋巴瘤的準(zhǔn)確率為95.24%較超聲診斷的80.95%、CT診斷的90.48%高，胃腸道淋巴瘤患者經(jīng)B超、MRI和CT掃描檢查均有典型影像學(xué)表現(xiàn)，但MRI掃描中僅平掃即可直觀地觀察胃黏膜完整性，對(duì)病變定性診斷有一定參考價(jià)值，較CT及超聲具有更明顯優(yōu)勢(shì)，此外MRI掃描檢查中其T1WI、T2WI同樣可清晰顯示胃漿膜情況，利于腫瘤浸潤深度的判斷。超聲在胃腸道淋巴瘤檢查中可與其他胃腸道內(nèi)潰瘍或增殖性病變進(jìn)行有效鑒別診斷，但其對(duì)胃腸道淋巴瘤分型診斷準(zhǔn)確率不高；CT掃描檢查具有成像速度快、分辨率高和患者痛苦小等特點(diǎn)，經(jīng)常規(guī)及增強(qiáng)掃描后，圖像后處理結(jié)合多平面重建，使其對(duì)胃腸道淋巴瘤檢出率明顯提高，同時(shí)其可結(jié)合冠狀位、矢狀位及任意角度重建，利于病灶管腔內(nèi)外情況被觀察，對(duì)病灶浸潤深度及鄰近組織器官受累情況清晰顯示，對(duì)胃腸道淋巴瘤分類診斷的準(zhǔn)確率高[8]；而MRI技術(shù)具有軟組織分辨率較高、無放射損傷和無碘過敏以及多方位成像等優(yōu)勢(shì)，其可進(jìn)行軸位、冠狀位T2WI綜合觀察，同時(shí)結(jié)合T1WI、LAVA動(dòng)態(tài)增強(qiáng)，在顯示胃腸道黏膜、漿膜情況方面較CT、超聲更具優(yōu)勢(shì)[9]，但因MRI檢查對(duì)患者配合要求較高，檢查時(shí)間長，其對(duì)局部小淋巴結(jié)情況顯示不如CT，但MRI在胃腸道淋巴瘤分類診斷中的準(zhǔn)確率較CT及超聲更高。

綜上所述，MRI診斷胃腸道淋巴瘤分類的準(zhǔn)確率較CT、超聲更高，有一定臨床推廣應(yīng)用優(yōu)勢(shì)。