1.陜西省結(jié)核病防治院放射科(陜西 西安 710100)2.陜西省結(jié)核病防治院放射科(陜西 西安 710100)3.陜西省結(jié)核病防治院綜合內(nèi)科(陜西 西安 710100)

李永波1 曹 盼2 王景民3

結(jié)核性腹膜炎(tuberculous peritonitis,TBP)是臨床常見的肺外結(jié)核病之一，是由結(jié)核分枝桿菌感染所引起的腹膜炎癥，常見度僅次于腸結(jié)核，約占肺外結(jié)核的12%，且隨著世界人口流動(dòng)加快、艾滋病病毒的蔓延及免疫抑制劑的使用，其發(fā)病率逐年增高[1-2]。由于該病起病隱匿、發(fā)展緩慢、臨床表現(xiàn)多樣及實(shí)驗(yàn)室檢查缺乏足夠特異性，臨床上診斷延遲或誤診現(xiàn)象較為普遍[3]。隨著影像學(xué)診斷技術(shù)的進(jìn)步，TBP的CT檢查引起臨床廣泛關(guān)注，其能夠?qū)Ω共坎∽兗爸車M織受累情況進(jìn)行全面觀察，優(yōu)勢明顯[4]。本研究回顧性分析2014年6月～2017年6月我院收治的行腹部CT掃描的64例TBP患者臨床資料，旨在分析TBP的CT征象表現(xiàn)，探討其診斷過程，以期為臨床提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2014年6月～2017年6月我院64例有接受腹部CT掃描檢查的TBP確診患者。其中男41例，女19例；年齡16～73歲，平均(42.25±11.74)歲；臨床表現(xiàn)：腹痛、腹脹49例，低熱31例，盜汗29例，體重減輕、納差41例；臨床體征：腹部輕壓痛40例，腹部柔韌17例，腹部可觸及包塊5例，腹部叩診移動(dòng)性濁音27例。確診方式：經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)者9例，經(jīng)抗結(jié)核治療并隨訪效果顯著(病灶縮小)而確診者55例。

1.2 檢查方法 采用日本東芝公司Asteion 4螺旋CT機(jī)或日立SCENARIA64排螺旋CT機(jī)，進(jìn)行中上腹掃描或全腹掃描，掃描條件：120kV，100mA，層厚為10mm(5mm)，間距為10mm(5mm)，螺距為1.0。除需禁食者外，檢查前30min口服1000～1500ml復(fù)方泛影葡胺(1.5%)，掃描時(shí)患者取仰臥位。

1.3 圖像分析 由3名經(jīng)驗(yàn)豐富的放射科醫(yī)師共同閱片，意見不一致，經(jīng)討論取得一致。觀察內(nèi)容包括：(1)腹膜改變特征：包括壁腹膜、大網(wǎng)膜、腸系膜等；(2)腹腔積液情況：包括腹水量、分布、密度(CT值)等；(3)腹腔淋巴結(jié)改變：包括大小、分布范圍；(4)其他改變。

圖1 男22歲，結(jié)核性腹膜炎肝臟壁層腹膜增厚。圖2 女21歲，結(jié)核性腹膜炎腹膜增厚，左腹腔包裹性積液，腸管擴(kuò)張。圖3 男27歲，結(jié)核性腹膜炎腹膜后淋巴結(jié)增大。圖4 男58歲，結(jié)核性腹膜炎腸管聚集，部分腸管擴(kuò)張合并腸梗阻。

2 結(jié) 果

2.1 腹膜改變特征 本組64例中，43例(67.19%)出現(xiàn)壁腹膜增厚，其中均勻增厚37例，不規(guī)則增厚6例，均伴肝臟邊緣部腹膜增厚，并可伴有腹腔積液(圖1-2)；45例(70.31%)出現(xiàn)大網(wǎng)膜改變，表現(xiàn)為大網(wǎng)膜增厚，以污跡樣增厚(38例)最為多見，而結(jié)節(jié)樣增厚(3例)與餅狀增厚(2例)少見，密度呈不均勻改變；48例(75.00%)出現(xiàn)腸系膜改變，主要表現(xiàn)為腸系膜可見軟組織影，密度不均勻，呈放射狀排列，并可合并小結(jié)節(jié)影及不同程度腸管擴(kuò)張(圖3)。

2.2 腹腔積液情況 本組64例，52例(81.25%)出現(xiàn)腹腔積液，多位于肝周、脾周、雙側(cè)結(jié)腸旁溝、小網(wǎng)膜囊、盆腔等區(qū)域，表現(xiàn)為液體密度影；其中少量腹腔積液30例，中量腹腔積液18例，大量腹腔積液4例；高密度腹腔積液(CT值20HU以上)36例，低密度腹腔積液16例(圖4)。

2.3 腹腔淋巴結(jié)改變 本組64例中，13例(20.31%)合并腹腔淋巴結(jié)增大、增多，多位于小腸系膜與腹膜后區(qū)域，增大淋巴結(jié)大小不等，部分融合成團(tuán)(5例)，直徑約1.0～1.5cm。

2.4 其他 11例(17.19%)合并附件結(jié)核，6例合并腎結(jié)核，7例腸管擴(kuò)張合并不全性腸梗阻，1例合并膀胱結(jié)核。

3 討 論

TBP是一種由腹腔感染結(jié)核桿菌引起的結(jié)核病，可于任何年齡段發(fā)病，但以兒童與青壯年為主要發(fā)病群體，感染途徑多為腹腔內(nèi)結(jié)核病灶直接蔓延，少數(shù)為血行播散[5]。該病起病隱匿、發(fā)展緩慢、臨床表現(xiàn)多樣，且缺乏特異性的實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)，早期診斷存在較大難度，易出現(xiàn)誤診。CT能夠準(zhǔn)確評(píng)價(jià)腹膜病變的各種表現(xiàn)，可為TBP的綜合診斷提供重要信息[6]。本組64例中，壁腹膜增厚43例，占比67.19%；大網(wǎng)膜改變45例，占比70.31%；腸系膜改變48例，占比75.00%；腹腔積液52例，占比81.25%。這與趙建寧等[7]報(bào)道類似，提示壁腹膜增厚、大網(wǎng)膜改變、腸系膜改變、腹腔積液是TBP常見的CT征象表現(xiàn)。

TBP病理類型以滲出型、粘連型為主，亦可見干酪型與混合型，不同病理類型，CT表現(xiàn)存在差別[8-9]。滲出型由于腹膜充血水腫，可致炎性介質(zhì)滲出，CT多表現(xiàn)為大量腹腔積液、腹膜均勻增厚，其中腹腔積液多呈高密度，原因在于滲出液中含有大量蛋白質(zhì)、纖維素等成分。粘連型多由滲出型的腹腔積液逐漸吸收后所形成，CT表現(xiàn)主要為少量腹腔積液，大網(wǎng)膜、腸系膜等部位淋巴結(jié)與腸管有著廣泛粘連，并可見顯著腹膜增厚。干酪型由上述兩種病理類型之一演變而來，病變多為干酪樣壞死，CT主要表現(xiàn)為腹腔內(nèi)可見較多房狀腫塊、淋巴結(jié)增大。混合型為滲出型、粘連型、干酪型中的兩種及以上并存，CT征象亦有所交叉。

臨床上TBP常需與癌性腹膜炎(cancerous peritonitis,CP)相互鑒別。根據(jù)本組病例臨床表現(xiàn)，并進(jìn)行相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)、總結(jié)，筆者認(rèn)為以下幾點(diǎn)可為臨床診斷提供重要參考：(1)TBP以兒童與青壯年為多發(fā)群體，多見低熱、盜汗、腹痛等結(jié)核癥狀，并伴有肺結(jié)核、腸結(jié)核、盆腔結(jié)核等其他臟器結(jié)核；而CP以中老年人群多發(fā)，多數(shù)既往存在原發(fā)性惡性腫瘤病史[10]。(2)TBP腹腔積液顏色以黃色或草黃色多見，多為少量積液，呈高密度；而CP多呈大量腹腔積液，且為血紅色。(3)TBP壁腹膜多呈均勻增厚，而CP壁腹膜以不均勻、結(jié)節(jié)、塊樣增厚多見。(4)TBP與CP在腸系膜改變上無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但前者常合并環(huán)狀強(qiáng)化腫大淋巴結(jié)，而后者通常不具備此征象[11]。(5)TBP大網(wǎng)膜改變以小結(jié)節(jié)狀改變、污跡樣增厚為主，而CP大網(wǎng)膜多呈大結(jié)節(jié)樣改變、餅樣增厚[12]。(6)當(dāng)CT呈現(xiàn)上述TBP所有特征或部分特征時(shí)，結(jié)合其他臟器結(jié)核癥狀表現(xiàn)，并經(jīng)抗結(jié)核治療隨訪證實(shí)有效，即可診斷為TBP。

結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽性是TBP確診的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但耗時(shí)長且培養(yǎng)陽性率低，嚴(yán)重限制了其廣泛使用。當(dāng)前，臨床仍缺乏一種單一檢查手段可診斷TBP，TBP的確診有賴于聯(lián)合使用多項(xiàng)檢查手段。雖然TBP的CT征象表現(xiàn)缺乏足夠特異性，但通過CT檢查能夠呈現(xiàn)TBP壁腹膜、腸系膜等腹膜改變、腹腔積液情況、腹腔淋巴結(jié)改變，為臨床診斷提供重要信息，有利于TBP早期診斷、及早治療，對減少并發(fā)癥發(fā)生及降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)有著重要現(xiàn)實(shí)意義。相比于CT平掃，增強(qiáng)CT掃描提供診斷信息雖更豐富，但其亦增加患者輻射量及醫(yī)療費(fèi)用?；诒窘M資料，筆者認(rèn)為，對于TBP患者無需盲目行增強(qiáng)CT掃描，唯有在根據(jù)臨床資料及基本影像學(xué)表現(xiàn)無法做出準(zhǔn)確診斷，或需與其他類型疾病加以鑒別時(shí)，增強(qiáng)CT掃描才是必要的。

綜上所述，TBP的CT表現(xiàn)具有特征性，主要表現(xiàn)在壁腹膜增厚、大網(wǎng)膜改變、腸系膜改變、腹腔積液等，當(dāng)懷疑為TBP，臨床應(yīng)及時(shí)予以增強(qiáng)CT掃描，以早期診斷及治療。