1.河南省直第三人民醫(yī)院超聲科(河南 鄭州 450000)2.河南鄭州大學第一附屬人民醫(yī)院超聲科 (河南 鄭州 450000)3.河南省鄭州市第九人民醫(yī)院心內科 (河南 鄭州 450000)

張永祥1 滑少華2 袁清茹3

先天性心臟病(Congenital heart disease,CHD)在先天畸形中較常見，約為所有先天畸形的28%，雖然目前大部分CHD可經解剖矯治，但仍有部分復雜疾病無法解剖根治或一期矯治，需姑息性減癥手術治療，因此術前準確、詳細的檢查對明確診斷、是否手術及手術方案的制定有重要意義[1-2]。既往CHD的診斷主要依靠經胸超聲心動圖(ultrasonocar diogram,UCG)，但UCG對病變較輕的血管結構異常漏診誤診率高[3]。隨多層螺旋CT及CT血管成像不斷發(fā)展，以無創(chuàng)手段有效評估心血管及心外解剖結構畸形被廣泛應用，而雙源CT(dual-source CT,DSCT)為具有較高分辨率、圖像質量基本不受心率影響、輻射劑量低等特點的檢查手段，且操作簡單，準確性高，因此有較好前景[4]。本文主要分析UCG、DSCT及二者結合在CHD術前診斷中的應用價值，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年1月至2017年5月我院同期行UCG、DSCT檢查的50例CHD患者的臨床資料，其中男29例，女21例；年齡22個月～35歲，平均(16.43±1.78)歲。納入標準：(1)有不同程度發(fā)紺、喜蹲踞、心臟雜音等臨床表現；(2)均經心臟外科手術或心臟血管造影證實為CHD，且其性別、年齡、體重、既往病史等資料均記錄在案；(3)患者在檢查前由本人或其監(jiān)護人簽署知情同意書。排除標準：不配合完成相關檢查或臨床資料記錄不完整者。

1.2 方法

1.2.1 檢查方法：①UCG檢查：取左側臥位或平臥位，應用西門子S2000彩色多普勒超聲診斷儀進行檢查，探頭頻率2.5～5.0MHz，行常規(guī)左室長軸切面、心尖四腔心切面、大動脈短軸切面、胸骨上切面等掃描檢查明確心內外結構關系。②DSCT檢查：采用西門子DSCT掃描儀進行檢查，檢查前可呼吸配合者進行訓練呼吸，無法配合者全麻下或口服10%水合氯醛待熟睡后掃描，掃描范圍自頸根部至膈下，應用心電門控調節(jié)技術與螺距自動匹配技術，掃描參數：準直128×0.6mm，重建層厚0.6mm，重建間隔0.3mm，管電壓80kV，管電流110mAs，后以0.17ml/(kg·s)速率注入對比劑(威視派克，270mg I/mL，GE藥業(yè))，總量=(10+掃描時間)×注射速率，后以同樣速率注射生理鹽水5～30ml，采用對比劑示蹤法觸發(fā)掃描，感興趣區(qū)為雙室層面，左室CT值達1000HU后延遲2s啟動掃描。

1.2.2 圖像后處理與分析：選擇圖像質量最佳時相(患兒心率過快，多為最佳收縮時相)，采用多平面重組(MRP)、最大密度投影(MIP)、容積再現(VR)等進行后處理，并由2名副主任醫(yī)師以上職稱的影像學及超聲醫(yī)學專家對所測量的影像學、超聲學資料進行分析評定，以取得的一致意見為準，若意見不一致則另請1名心血管診斷經驗豐富的醫(yī)師進行評估。

1.3 觀察指標 (1)UCG、DSCT測量所得血流動力學參數比較：包括AORD、LAD、LVDD、LVDS、LVEF；(2)收縮末期圖像參數分析：測量UCG、DSCT收縮末期圖像的LPA、RPA、DAO、McGoon比值，McGoon比值=（LPA+RPA)/DAO；(3)診斷準確率分析：依據Van Praagh節(jié)段分析法[5]將病變部位分為心臟部分、心臟與大血管連接部分、大血管部分，并以手術結果為準，分析UCG、DSCT、UCG+DSCT的診斷準確率；(4)典型病例分析。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0軟件處理數據，計數資料以%表示，采取χ2檢驗，計量資料以(χ-±s)表示，采用獨立樣本t檢驗，p＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 血流動力學參數比較UCG、DSCT檢查所得AORD、LAD、LVDD、LVDS、LVEF比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表1。

2.2 收縮末期圖像參數比較 DSCT收縮末期所得圖像LPA、RPA、McGoon比值大于UCG(p＜0.01)，而DAO比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表2。

2.3 診斷準確率比較 手術證實畸形類型：心臟部分65處、心臟與大血管連接部分41處、大血管部分52處，共158處發(fā)生畸形。以手術結果為準，UCG、DSCT、UCG+DSCT對心臟部分的診斷準確率分別為92.31%(60/65)、92.31%(60/65)、95.38%(62/65)，兩兩比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；UCG、DSCT、UCG+DSCT對心臟與大血管連接部分的診斷準確率分別為82.93%(34/41)、92.68%(38/41)、95.12%(39/41)，兩兩比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；DSCT、UCG+DSCT對大血管部分的診斷準確率分別為90.38%(47/52)、96.16%(50/52)，均高于UCG 73.08%(38/52)(p＜0.05)；UCG+DSCT總的診斷準確率95.56%(151/158)高于UCG 89.24%(141/158)、DSCT 91.77%(145/158)(p＜0.05)。見表3。

2.4 典型病例 見圖1-6。

3 討 論

CHD為胚胎發(fā)育期因心臟及大血管形成障礙或發(fā)育異常而引起的解剖結構異常，或出生后應自動關閉的通道未能閉合的疾病，UCG是以往診斷CHD的常用方法，因具有準確度高、無創(chuàng)、價格低廉、可反復檢查等優(yōu)點而在診斷CHD中處于主導地位，但大多數CHD患者病情復雜，多合并周圍大血管病變，超聲受透聲條件、聲窗等限制，有可能對周圍血管顯示不清，同時診斷時需操作者豐富的經驗，否則易造成誤診漏診[6-7]。隨多層螺旋CT及CT血管成像技術不斷發(fā)展，及CT時間與空間分辨率不斷提高，使得心率過快對圖像質量的影響降低，同時輻射劑量及對比劑用量減少，而雙源CT掃描儀為最新的高級臨床心臟計算機斷層掃描儀，提供了較高空間分辨率及時間分辨率的組合，這些均有助于顯著減少掃描時間(次秒級，全胸掃描)，避免輻射暴露，并有助于擴大水平心臟CT的生理成像功能(成像功能分辨率低至75ms)[8-9]，近期有研究[10]顯示DSCT結合超聲可對小兒先天性冠狀動脈瘺作出全面、正確診斷，因此DSCT、UCG對診斷CHD來說有重要意義，但關于兩者對CHD術前診斷價值的比較研究較少。

表1 血流動力學參數比較（）

表1 血流動力學參數比較（）

檢查方法 例數 AORD（mm） LAD（mm） LVDD（mm） LVDS（mm） LVEF（%）UCG 50 34.56±4.29 49.37±5.07 66.73±6.87 44.27±5.13 57.68±5.83 DSCT 50 34.63±4.18 49.26±5.11 65.97±6.76 44.37±5.04 58.74±5.97 t值 0.083 0.108 0.558 0.098 0.941 P值 0.934 0.914 0.578 0.922 0.349

表3 診斷準確率比較（處）

表2 收縮末期圖像參數比較（）

表2 收縮末期圖像參數比較（）

檢查方法 例數 LPA（mm） RPA（mm） DAO（mm） McGoon比值UCG 50 8.14±0.89 8.04±0.87 9.06±0.84 1.79±0.19 DSCT 50 10.52±1.24 9.65±1.04 9.24±0.91 2.19±0.24 t值 11.026 8.396 1.027 9.240 P值 0.000 0.000 0.307 0.000

本研究對比了UCG、DSCT診斷CHD時的血流動力學，結果顯示，UCG、DSCT測量所得血流動力學參數(AORD、LAD、LVDD、LVDS、LVEF)比較差異無統(tǒng)計學意義，證實在DSCT在CHD術前診斷中較好地達到了超聲心動圖的準確性，CT在時間與空間上有較高分辨率，可準確顯示出人體異常，對患者主動脈、心臟結構等進行多方位檢查，準確反映其主動脈瓣葉畸形，瓣膜增厚、是否鈣化、左心室增大及其他畸形等情況，同時DSCT觀察范圍大，間隔周期長，對患者損傷小。在不同檢查方法測量結果方面，王茸等[11]的研究結果顯示DSCT收縮末期時LPA、RPA、McGoon比值較UCG大，而DAO比較差異無顯著性，本次研究也得到與上述相似的結果，表明DSCT測量肺動脈值更為直觀、準確，可滿足臨床醫(yī)生的需求，其中McGoon比值可用于評估肺動脈及其分支發(fā)育情況，若該比值小于1.2則提示肺動脈發(fā)育不良，需行分期手術，DSCT的這種優(yōu)勢考慮與DSCT對心外大血管的準確診斷有關，而UCG測量McGoon比值有一定難度。在診斷準確率方面，本研究結果顯示UCG、DSCT、UCG+DSCT對心臟部分、心臟與大血管連接部分的診斷準確率兩兩比較差異無統(tǒng)計學意義，而DSCT、UCG+DSCT對大血管部分的診斷準確率(90.38%、96.16%)高于UCG 73.08%，UCG+DSCT總的診斷準確率95.56%高于UCG 89.24%、DSCT 91.77%，這與李猛等[12]通過研究得出的DSCT診斷心外結構異常的準確率高于超聲心動圖，兩者結合有利于全面、準確診斷復雜型CHD的結論相符，DSCT可獲得容積數據并經強大后處理技術清晰顯示其起源、走行、分支等細微結構，彌補UCG在檢查大血管尤其是遠心分支畸形部分診斷的不足，此外本研究采用80kV管電壓及Care Dose 4D技術、螺距自動匹配技術與心電門控技術，積極做好患者重要部位防護，同時結合迭代重建技術，使患者輻射劑量降低，獲得滿意圖像質量[13]。本組中UCG、DSCT診斷心臟部分、心臟與大血管連接部分的準確率相似，且DSCT誤診漏診的病變主要為卵圓孔未閉、主動脈瓣下隔膜及較小房室間隔缺損，分析原因為：(1)房間隔較薄、缺損小，CT征象不清晰；(2)腔靜脈及心腔內對比劑造成偽影；(3)相比于UCG，CT因輻射劑量限制，無法多期掃描觀察，且掃描窗時間短，獲得數據不足以充分顯示瓣膜活動與裂缺，而UCG結合DSCT則可重復多次、多方位觀察，因此兩者結合有助于提高心臟及其與大血管連接部分異常的診斷準確率[14]。

圖1-4 患兒女，5歲，矯正型大動脈轉位（圖1），右室雙出口（圖2），室間隔缺損（圖3），冠脈開口異常（圖4）；圖5-6 患兒男，4歲，房室間隔缺損合并肺靜脈異常引流UCG（圖5）與DSCT（圖6）的對比。

綜上所述，UCG、DSCT在CHD術前診斷中均有較高應用價值，而DSCT對大血管畸形的診斷準確率高于UCG，兩者結合有助于提高對心臟部分及心臟與大血管連接部分的診斷準確率，值得在臨床推廣應用。