1.河南省開(kāi)封市中心醫(yī)院口腔科(河南 開(kāi)封 475000)2.河南省開(kāi)封市中心醫(yī)院影像科(河南 開(kāi)封 475000)3.河南省開(kāi)封市中心醫(yī)院放療科(河南 開(kāi)封 475000)

劉會(huì)林1 李 立2 陳華旭3

口咽癌是極為常見(jiàn)的頭頸部惡性腫瘤，其臨床診斷難度不大，肉眼、鏡下活檢均能發(fā)揮診斷價(jià)值。但在口咽癌的治療上，因其極易侵犯周?chē)M織，并沿組織、血管、肌肉間隙像深部擴(kuò)散，從而產(chǎn)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，預(yù)后相對(duì)較差[1]。而近年來(lái)，隨著手術(shù)技術(shù)、放療等治療手段的日漸改進(jìn)及完善，口咽癌的臨床治療已初步形成手術(shù)聯(lián)合術(shù)后放療的治療模式?？谘什拷馄蕵?gòu)造特殊，位置深且狹窄，術(shù)中如何一期重建并恢復(fù)形態(tài)功能、如何確定外科手術(shù)切除范圍等均增加手術(shù)難度，術(shù)后病灶殘留、復(fù)發(fā)等已成為局部手術(shù)治療口咽喉療效不佳的主要因素[2]。而精確放療是指給予殘留病灶高劑量照射，通過(guò)提高局部控制率達(dá)到有效清除術(shù)后殘留病灶，降低術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的目的。口咽癌患者經(jīng)手術(shù)治療后，解剖構(gòu)造及組織形態(tài)的改變，加之術(shù)后病灶軟組織炎性反應(yīng)及持續(xù)水腫，導(dǎo)致計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)、MRI等顯像手段難以對(duì)術(shù)后殘留病灶進(jìn)行有效鑒別，難以確認(rèn)淋巴結(jié)是否清掃完畢，影響療效評(píng)估[3-4]。局部組織取樣活檢雖是病理診斷金標(biāo)準(zhǔn)，但有創(chuàng)，且術(shù)后病灶黏膜反應(yīng)極大限制了活檢的臨床開(kāi)展；鑒于此，本研究著重分析口咽癌患者術(shù)后精確放療應(yīng)用MRI和18FDG PET-CT檢查的臨床價(jià)值，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2014年8月～2017年7月在我院進(jìn)行精確放療的49例口咽癌患者的MRI及18FDG PET-CT檢查資料。其中男29例，女20例，年齡47～69歲，平均(51.22±4.65)歲，病理分型為舌根鱗癌19例，軟腭鱗癌21例，扁桃體鱗癌6例，口咽側(cè)壁鱗癌3例，病理分期為Ⅱ期15例，Ⅲ期21例，Ⅳ期13例。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：1)符合口咽癌[5]診斷要求，并有明確病理佐證；2)手術(shù)方式均參照2013年版NCCN指南對(duì)瘤體病灶切除，并加行單側(cè)或雙側(cè)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)；3)術(shù)后為并發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥，未見(jiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；4）術(shù)后18FDG PET-CT及MRI檢查間隔時(shí)間＜7d；5)自愿參與研究并簽署研究知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：1)ps評(píng)分＞2分；2)精確放療后1個(gè)月、3個(gè)月時(shí)未行18FDG PET-CT或MRI，不能滿(mǎn)足研究條件；3)臨床資料缺失。

1.3 方法

1.3.118FDG PET-CT檢查：1)設(shè)備：Discovery STE型PET/CT儀，顯像劑為18F-FDG，均來(lái)自美國(guó)GE公司；2)參數(shù)設(shè)置：常規(guī)螺旋CT掃描參數(shù)：140kV、160-200mA，螺距0.75，球管單圈旋轉(zhuǎn)時(shí)間0.8s；18FDG PET-CT掃描參數(shù)：層厚3mm，50cmAFOV，平均6個(gè)床位，4min/床位；3)圖像重建方式：工作站為XELERIS，應(yīng)用有序子集最大期望值迭代法(OSEM)將顯像資料衰減、校正后將PET圖像與CT圖像進(jìn)行多層面、多幅成像對(duì)位融合；4)檢查條件：患者需空腹4h后開(kāi)始檢查，且血糖值＜6.6mmol/L，平靜狀態(tài)下于肘靜脈注射18F-FDG 259-444MBq后靜止休息40min～60min，先行常規(guī)螺旋CT掃描，再行18FDG PET-CT；5)診斷方法為定性分析及半定量分析，綜合患者術(shù)前腫瘤狀況及手術(shù)切除相關(guān)情況分析，在CT引導(dǎo)下明確可疑代謝異常部位，并沿病灶周?chē)鷦澏ǜ信d趣區(qū)域(RIO)，在XELERIS工作站中自動(dòng)計(jì)算RIO區(qū)被標(biāo)準(zhǔn)攝取值(SUV)，并以SUVmax作為最終結(jié)果。

1.3.2 MRI檢查：1)設(shè)備：美國(guó)GE公司的3.0T磁共振成像系統(tǒng)，造影劑為馬根維顯，劑量15ml，工作站為GE 4.4工作站，圖像分析軟件為Functool；2)掃描參數(shù)：T1加權(quán)像(T1W1)重復(fù)時(shí)間(TR)=400～600ms、回波時(shí)間(TE)=15～30s、層厚5mm、層間距0.5mm、矩陣512×512、有效視野(FOV)380×380；T2加權(quán)像(T2W1)TR=2000～3000ms、TE=80～150ms、層厚5mm、層間距0.5mm、矩陣320×320、FOV 240×240；彌散加權(quán)成像(DWI)序列：?jiǎn)未渭ぐl(fā)平面回波成像序列(EPI序列)，TR=2000～3000ms、TE=80～100ms、層厚5mm、層間距0.5mm、矩陣256×256、FOV 380×380；3)應(yīng)用GE 4.4工作站及Functool字符測(cè)量DWI圖像上的RIO區(qū)型號(hào)強(qiáng)度，并計(jì)算彌散系數(shù)(ADC值)。

1.4 觀察指標(biāo) 1)所有患者均于放療前進(jìn)行18FDG PET-CT、MRI檢查，并以纖維喉鏡檢查結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)經(jīng)18FDG PET-CT、MRI檢查診斷為可疑轉(zhuǎn)移的頸部淋巴結(jié)進(jìn)行鑒別，統(tǒng)計(jì)18FDG PETCT、MRI檢查的準(zhǔn)確度、特異度、靈敏度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值及一致性；2)所有患者均于放療前、放療后1個(gè)月、3個(gè)月時(shí)行18FDG PET-CT、MRI檢查，并記錄SUVmax及ADC值。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析軟件為SPSS 19.0，計(jì)量資料以()示，多組間比較行方差分析，計(jì)數(shù)資料以%表示，行計(jì)χ2檢驗(yàn)，p＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 18FDG PET-CT對(duì)殘存病灶的檢出率與金標(biāo)準(zhǔn)比較

表2 18FDG PET-CT對(duì)陽(yáng)性淋巴結(jié)的檢出率與金標(biāo)準(zhǔn)比較

表3 精確放療前后18FDG PET-CT（SUVmax）及MRI（ADC值）檢查結(jié)果比較

表4 精確放療前后不同療效等級(jí)患者SUVmax值比較

2 結(jié) 果

2.118FDG PET-CT、MRI對(duì)殘存病灶的檢出率與金標(biāo)準(zhǔn)比較術(shù)后經(jīng)纖維喉鏡活檢，共檢出陽(yáng)性殘存病灶14例，18FDG PET-CT診斷殘存病灶的準(zhǔn)確率為94.33%、特異度為94.87%、靈敏度為92.85%、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為86.67%、陰性預(yù)測(cè)值為97.36%、kappa值為0.857，18FDG PET-CT診斷殘存病灶與纖維喉鏡檢出結(jié)果具良好的一致性；而術(shù)后MRI共檢出17例殘存病灶，MRI診斷殘存病灶的準(zhǔn)確率為75.47%、特異度為79.48%、靈敏度為64.28%、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為52.94%、陰性預(yù)測(cè)值為86.11%、kappa值為0.409，如表1及其續(xù)表。

2.218FDG PET-CT、MRI對(duì)陽(yáng)性淋巴結(jié)的檢出率與金標(biāo)準(zhǔn)比較53例患者經(jīng)18FDG PET-CT、MRI共檢出169枚頸部淋巴結(jié)，超聲引導(dǎo)下穿刺活檢證實(shí)26枚為轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)；經(jīng)18FDG PET-CT診斷陽(yáng)性淋巴結(jié)的準(zhǔn)確率為95.26%、特異度為95.58%、靈敏度為92.30%、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為80.00%、陰性預(yù)測(cè)值為98.56%。Kappa值為0.828，提示18FDG PET-CT診斷陽(yáng)性淋巴結(jié)與病理金標(biāo)準(zhǔn)具良好的一致性；MRI診斷陽(yáng)性淋巴結(jié)的準(zhǔn)確率為85.20%、特異度為85.31%、靈敏度為84.61%、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為51.16%、陰性預(yù)測(cè)值為96.82%。Kappa值為0.465，提示一致性較差，見(jiàn)表2及其續(xù)表。

2.3 精確放療前后18FDG PETCT及MRI檢查結(jié)果(SUVmax)比較 術(shù)后殘存病灶及術(shù)后原發(fā)病灶經(jīng)精確放療后可見(jiàn)SUVmax顯著下降，經(jīng)方差分析，多組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)，但放療1一個(gè)月與放療3個(gè)月時(shí)其SUVmax對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)后殘留病灶經(jīng)精確放療后MRI掃描DWI成像ADC值顯著上升，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)，但術(shù)后原發(fā)病灶經(jīng)放療后組間ADC值對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表3及其續(xù)表。

2.418F--FDGPET/CT及MRI檢查與精確放療療效比較 參照實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[5]，以療效等級(jí)暴露分組，14例術(shù)后殘存病灶患者中，不同療效等級(jí)患者放療前、放療1一個(gè)月及3個(gè)月時(shí)及同一療效等級(jí)患者放療前、放療1個(gè)月及3個(gè)月時(shí)的SUVmav值、ADC值多組間對(duì)比差異皆有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表4及其續(xù)表。

2.5 觀察病例 病例1：男，49歲，術(shù)后18F-FDG+PET/CT診斷殘存病灶為陽(yáng)性表達(dá)，而MRI呈陰性表達(dá)，后經(jīng)病理金標(biāo)準(zhǔn)明確為陽(yáng)性病灶，見(jiàn)圖1-2。病例2：女，57歲，術(shù)后18F-FDG+PET/CT診斷淋巴結(jié)為陽(yáng)性，MRI診斷陰性，經(jīng)病理活檢明確為陰性，見(jiàn)圖3-4。

3 討 論

MRI在頭頸部腫瘤的臨床診斷、分期及療效評(píng)價(jià)上雖發(fā)揮了重要價(jià)值，但在進(jìn)行殘存病灶鑒別、復(fù)發(fā)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移上仍存在一定局限性。正電子發(fā)射斷層顯像(PET)的顯像機(jī)制是通過(guò)對(duì)分子水平的觀察來(lái)表達(dá)腫瘤組織代謝特征，以代謝顯像明確腫瘤的生物學(xué)特征，為腫瘤的診斷、分期、優(yōu)化治療提供高價(jià)值影像學(xué)

圖1 為18F-FDG+PET/CT圖、

圖2 為MRI圖。

圖3 為18F-FDG+PET/CT圖、

圖4 為MRI圖。

4資料[6]。而本研究亦顯示，18FDG PET-CT在殘余腫瘤、陽(yáng)性淋巴結(jié)診斷與金標(biāo)準(zhǔn)均存在良好的一致性，較MRI而言，其在診斷殘存腫瘤時(shí)的準(zhǔn)確率、特異度、敏感度更具優(yōu)勢(shì)，這與黃蓉等[7]的報(bào)道相符。但本研究也發(fā)現(xiàn)，在淋巴結(jié)方面，雖PET/CT具一定優(yōu)勢(shì)，但兩者陽(yáng)性預(yù)測(cè)值均相對(duì)較低，分析可能受術(shù)后病灶周?chē)M織、肌肉等生理性攝取增高的干擾，加之術(shù)后纖維瘢痕的形成、淋巴結(jié)短徑微小或形態(tài)改變，故造成對(duì)兩種檢查方式在淋巴結(jié)陽(yáng)性診斷上均一定局限性。

同時(shí)，精確放療作為口咽癌患者術(shù)后主要治療方案，其優(yōu)勢(shì)主要體現(xiàn)在對(duì)靶區(qū)照射劑量的準(zhǔn)確評(píng)估，而如何正確的勾勒靶區(qū)是實(shí)施精確放療的關(guān)鍵。常規(guī)CT掃描在密度、空間分辨能力上具一定優(yōu)勢(shì)，臨床認(rèn)為常規(guī)CT掃描是模擬定位及制定放療技術(shù)的最佳方法，但CT對(duì)軟組織的結(jié)構(gòu)區(qū)分能力相對(duì)較差，臨床為提升CT模擬定位的準(zhǔn)確率，精確靶區(qū)勾畫(huà)，通常結(jié)合MRI、PET/CT檢查來(lái)達(dá)到目的[8]。但MRI在評(píng)價(jià)腫瘤組織良惡性時(shí)，主要是依據(jù)病灶形態(tài)、大小、信號(hào)及強(qiáng)化程度，但頭頸部腫瘤術(shù)后殘存病灶多存在周?chē)[及炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致其難以與正常組織區(qū)分，因此，影像學(xué)醫(yī)師在進(jìn)行靶區(qū)勾畫(huà)時(shí)，為避免遺漏病灶，常憑經(jīng)驗(yàn)擴(kuò)大靶區(qū)，將腫瘤邊界不清晰的正常組織或水腫、炎性組織均勾畫(huà)為腫瘤大體靶區(qū)體積[9]。同時(shí)，DWI對(duì)組織生理學(xué)早期改變的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)主要是通過(guò)分子水平反應(yīng)組織細(xì)胞中含水量的變化來(lái)判斷，并認(rèn)為ADC越低，分化程度越差，淋巴結(jié)分期越晚，但有研究表明，局部控制區(qū)ADC在精確放療前后并未見(jiàn)顯著差異，并認(rèn)為ADC值在精確放射療效評(píng)估上不具特異性。而PET/CT則主要是通過(guò)觀察腫瘤細(xì)胞對(duì)葡萄糖的代謝水平來(lái)評(píng)價(jià)腫瘤組織的良惡性，SUV值是18FDG PET-CT用以半定量評(píng)價(jià)腫瘤組織代謝程度的標(biāo)志性指標(biāo)，其水平的高低與腫瘤分化程度、分期具密切關(guān)聯(lián)性[10]。有研究表明[11]，SUV值越高，瘤體惡化程度越高，預(yù)后越差，SUV值不僅可發(fā)揮預(yù)測(cè)腫瘤患者預(yù)后的作用，其治療前后的差異也可用以評(píng)價(jià)療效，這在本研究也得以體現(xiàn)。

綜上所述：18F-FDG+PET/CT與MRI在口咽鱗癌術(shù)后精確放射治療中均具一定應(yīng)用價(jià)值，但18FFDG+PET/CT優(yōu)勢(shì)更顯著。