河南省洛陽市婦女兒童醫(yī)療保健中心急診科 (河南 洛陽 471000)

張永超

手足口病(HFMD)是一種以手、足、口腔黏膜出現(xiàn)水皰為臨床特征的急性傳染病，多發(fā)于3歲以下兒童。該疾病由多種腸道病毒感染引起，傳染源為患口蹄疫動(dòng)物，直接接觸患病動(dòng)物或食用受感染乳制品均可能被感染發(fā)病，而人與人之間難以互相傳染。HFMD一般經(jīng)過良好，具有自限性，多數(shù)可自愈，病程較短，經(jīng)抗病毒治療后預(yù)后良好。極少數(shù)重癥患兒病情進(jìn)展快而兇險(xiǎn)，甚至出現(xiàn)無菌性腦膜炎、腦炎、急性遲緩性癱瘓等神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。神經(jīng)系統(tǒng)損傷疾病往往發(fā)病急驟，且患兒年齡越小，病情進(jìn)展越快越嚴(yán)重[1]。HFMD合并神經(jīng)損傷的預(yù)后與其病情嚴(yán)重程度直接相關(guān)，因而早診斷、早治療對(duì)患兒恢復(fù)有積極意義。由于該疾病早期神經(jīng)損傷癥狀不典型，臨床經(jīng)驗(yàn)不足者難以做出準(zhǔn)確判斷，甚至誤診延誤治療[2]。隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，磁共振成像(MRI)在臨床診斷和治療中有較為廣泛的應(yīng)用。本研究旨在探究MRI對(duì)HFMD合并神經(jīng)系統(tǒng)損傷的診斷價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2014年6月～2017年6月我院收治的186例HFMD合并神經(jīng)系統(tǒng)損害患兒的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡1～6歲；符合《手足口病診療指南》[3]中診斷標(biāo)準(zhǔn)；均于發(fā)病后2～4d出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，并行顱腦MRI檢查；患兒家屬自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重心、肝、腎功能不全患兒；合并先天性免疫低下患兒；合并顱腦外傷性損傷；臨床資料不全者。入組患兒男98例，女88例，年齡(1.25±0.61)歲。

1.2 MRI檢查儀器和方法 采用5T超導(dǎo)型磁共振掃描儀對(duì)患兒行顱腦MRI檢查，8通道NV線圈。軸位掃描序列：T1WI(TR=1750ms，TE=24ms，T1=750ms，矩陣=384×384)、T2WI(TR=4000ms，TE=102ms，矩陣=384×384)、T2FLAIR(TR=8800ms，TE=120ms，矩陣=224×224)、DWI(TR=1000ms，TE=100ms，矩陣=128×130)，層厚=6mm，層間距=1mm。由2位有經(jīng)驗(yàn)的神經(jīng)放射科專家對(duì)得到的圖像進(jìn)行分析，意見不能達(dá)到一致則不納入此次研究。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS19.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)以(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)。以p＜0.05提示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 病灶累及部位 186例患兒中有121例出現(xiàn)MRI陽性表現(xiàn)，陽性率為65.05%，病灶總數(shù)為287個(gè)。病灶多發(fā)74例(61.16%)，其中對(duì)稱性病灶61例(82.43%)，非對(duì)稱性病灶13例(17.57%)。287個(gè)病灶累及部位，見表1。

2.2 MRI不同序列對(duì)病灶檢出率比較 T1WI序列對(duì)病灶檢出率低于T2WI、T2FLAIR、DWI(χ2=4.890、102.236、151.817，p＜0.05)，T2WI序列對(duì)病灶檢出率低于T2FLAIR、DWI(χ2=64.904、107.355，p＜0.05)，T2FLAIR序列對(duì)病灶檢出率低于DWI(χ2=6.764，p＜0.05)，見表2。

2.3 顱腦MRI圖像分析 121例患兒病灶在MRI主要表現(xiàn)為T1WI稍低信號(hào)或低信號(hào)，T2WI、T2FLAIR、DWI稍高信號(hào)或高信號(hào)，片狀、斑點(diǎn)狀影，邊緣模糊，未見占位效應(yīng)，部分病灶在T2FLAIR、DWI序列顯示更清楚。病灶TIWI稍低信號(hào)或低信號(hào)103個(gè)(見圖1、3)，T2WI稍高信號(hào)或高信號(hào)129個(gè)(見圖2、4、5)，T2FLAIR稍高信號(hào)或高信號(hào)223個(gè)(見圖6、7)，DWI稍高信號(hào)或高信號(hào)247個(gè)(見圖8)。

3 討 論

HFMD是一種多發(fā)于兒童，以發(fā)熱、口腔黏膜、手足皰疹為主要臨床表現(xiàn)的急性傳染性疾病。雖然大多數(shù)患兒癥狀較輕，可自愈或經(jīng)短暫抗病毒治療后可迅速復(fù)原，但極少數(shù)發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)感染則可導(dǎo)致病情進(jìn)展嚴(yán)重。重癥患兒若得不到及早治療，極有可能發(fā)展至不可逆的心肺功能損傷，導(dǎo)致預(yù)后較差甚至致死。為達(dá)到良好的預(yù)后效果，臨床上十分重視對(duì)該疾病的早期診斷和干預(yù)。由于神經(jīng)損傷的早期癥狀不明顯且缺乏特異性，僅憑臨床經(jīng)驗(yàn)難以做出準(zhǔn)確判斷，需借助影像學(xué)檢查確診。MRI因其較高的軟組織分辨率，在顱內(nèi)疾病的診斷和預(yù)后判斷上有較高的應(yīng)用價(jià)值。

表2 MRI不同序列對(duì)病灶檢出率比較

相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道稱[4]，HFMD合并神經(jīng)系統(tǒng)損傷主要表現(xiàn)為無菌性腦膜炎、腦炎、急性遲緩性癱瘓等病癥。本研究對(duì)病灶累及部位進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，分析可知此次研究病患病變范圍較為廣泛，主要病灶在額葉、頂葉、顳葉腦白質(zhì)，其次在腦干、小腦齒狀核區(qū)域，且多發(fā)性病灶多為對(duì)稱性。李瑞利等學(xué)者[5]的研究報(bào)道顯示，HFMD合并腦炎、腦膜炎的發(fā)病機(jī)制與其他病毒性神經(jīng)損傷類似。一方面，病毒可直接感染中樞神經(jīng)組織引發(fā)急性病毒性腦炎、腦膜炎；另一方面，機(jī)體在病毒感染的誘發(fā)作用下，發(fā)生異常變態(tài)反應(yīng)導(dǎo)致急性脫髓鞘腦炎。兩種機(jī)制均可導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞實(shí)質(zhì)性損傷，表現(xiàn)為周圍血管炎性反應(yīng)、白質(zhì)脫髓鞘改變、神經(jīng)元壞死、淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)等病理特征[6]。上述病理變化表現(xiàn)在MRI圖像上為T1WI稍低信號(hào)或低信號(hào)，T2WI、T2FLAIR、DWI稍高信號(hào)或高信號(hào)[7]。本研究也得到類似結(jié)論。此外，本研究還對(duì)患兒顱腦MRI圖像進(jìn)行分析比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，病灶表現(xiàn)為片狀、斑點(diǎn)狀影，邊緣模糊，未見占位效應(yīng)，且部分病灶在T2FLAIR、DWI序列顯示更清楚。陳冉冉等[8]的研究表明，DWI序列呈高信號(hào)的原因?yàn)椋窠?jīng)細(xì)胞受病毒損傷發(fā)生水腫而細(xì)胞膜未發(fā)生變性，水分子擴(kuò)散被細(xì)胞膜阻擋導(dǎo)致擴(kuò)散下降，或與周圍血管炎引起的腦組織缺血有關(guān)。

表1 121例患兒287個(gè)病灶累及部位

圖1 軸位T1WI序列可見雙側(cè)丘腦病灶呈對(duì)稱性低信號(hào)；

圖2 T2WI呈對(duì)稱性高信號(hào)；

圖3 軸位TIWI序列可見腦干病灶呈低信號(hào)；

圖4 軸位T2WI呈高信號(hào)；

圖5 軸位T2WI序列可見丘腦區(qū)、基底節(jié)病灶呈對(duì)稱性高信號(hào)；

圖6 軸位T2FLAIR序列可見丘腦區(qū)、基底節(jié)病灶呈對(duì)稱性稍高信號(hào)

圖7 軸位T2FLAIR序列可見雙側(cè)丘腦病灶呈對(duì)稱性高信號(hào)；

圖8 軸位DWI序列可見雙側(cè)丘腦病灶呈對(duì)稱性高信號(hào)。

本研究還對(duì)MRI不同序列對(duì)病灶的檢出率進(jìn)行了比較，發(fā)現(xiàn)T1WI＜T2WI＜T2FLAIR＜DWI，且T2FLAIR、DWI序列具有明顯診斷優(yōu)勢(shì)，與謝歆昕等學(xué)者[9]的研究結(jié)果基本一致。該學(xué)者認(rèn)為，HFMD合并神經(jīng)系統(tǒng)損傷可導(dǎo)致神經(jīng)元ATP泵機(jī)能失調(diào)，發(fā)生代謝障礙，進(jìn)而增加鈉離子內(nèi)流加重細(xì)胞毒性水腫。由于細(xì)胞內(nèi)外水分布的變化對(duì)病灶區(qū)域含水總量無明顯影響，因此MRI檢測(cè)未發(fā)現(xiàn)占位效應(yīng)。病灶在T1WI序列顯示為稍低信號(hào)，但由于其對(duì)腦組織水分子增減不敏感，因而對(duì)病灶檢出率較低。T2WI序列對(duì)細(xì)胞毒性水腫顯示更為敏感，對(duì)病灶檢出率更高，但總體檢出水平仍較為低下。聶磊等學(xué)者[10]對(duì)MRI不同序列對(duì)HFMD合并神經(jīng)系統(tǒng)損害患兒的病灶檢出率進(jìn)行了對(duì)比研究，發(fā)現(xiàn)T2FLAIR、DWI序列檢測(cè)能顯著提高病灶檢出率。T2FLAIR序列通過對(duì)腦組織自由水信號(hào)的抑制作用降低背景信號(hào)，從而使含結(jié)合水較多的病變區(qū)域呈明顯高信號(hào)，尤其對(duì)小病灶和近皮層病灶有較高的檢出率[11]。在病變?cè)缙冢捎诩?xì)胞膜對(duì)水分子擴(kuò)散的阻擋作用，DWI顯示為高信號(hào)，隨時(shí)間延長(zhǎng)細(xì)胞膜破裂，水分子擴(kuò)散加快，DWI顯示為低信號(hào)[12]。由于DWI對(duì)神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)水分子變化情況較為敏感，其信號(hào)變化可提高早期病灶檢出率，為臨床治療方案選擇提供依據(jù)。

綜上所述，MRI對(duì)HFMD合并神經(jīng)系統(tǒng)損害具有較高的診斷價(jià)值，T2FLAIR、DWI序列對(duì)病灶檢出率較高，可作為首選序列輔助該疾病的早期診斷，并為臨床治療方案制定提供依據(jù)。