1.河南省鄭州市婦幼保健院兒科(河南 鄭州 450000)2.河南省鄭州市婦幼保健院超聲科(河南 鄭州 450000)

王潔翡1 李紅偉2

腦白質(zhì)損傷(White matter injury,WMI)為一種常見早產(chǎn)兒腦損傷疾病，多發(fā)生于胎齡為24～35周的早產(chǎn)兒，部分患兒在發(fā)生嚴(yán)重WMI病變時(shí)也僅表現(xiàn)為反應(yīng)差或視覺異常，故及時(shí)對早產(chǎn)兒進(jìn)行相關(guān)檢查非常重要[1]。目前，臨床常采用影像學(xué)檢查方法以評估早產(chǎn)兒腦損傷狀況，其中磁共振成像(Magnetic resonance imaging,MRI)為首選檢查方法，且彌散加權(quán)成像(Diffusion weighted imaging,DWI)為近年來MRI技術(shù)的重大突破，在早產(chǎn)兒腦損傷診斷中具有重要意義[2]。另外，顱腦超聲也為一種有效的腦損傷診斷方法，可通過腦組織特殊的解剖結(jié)構(gòu)及回聲情況評估患兒腦組織病變狀態(tài)[3]?；诖?，本研究回顧性分析2016年1月～2017年3月我院行MRI及顱腦超聲檢查的242例疑似WMI早產(chǎn)患兒臨床資料，以分析比較2種檢查方法的診斷價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年1月～2017年3月我院行MRI及顱腦超聲檢查的242例疑似WMI早產(chǎn)患兒臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患兒均于產(chǎn)后1周內(nèi)行MRI及顱腦超聲檢查；胎齡＜37周患兒；單胎妊娠患兒；臨床資料完整患兒。排除標(biāo)準(zhǔn)：圍生期出現(xiàn)嚴(yán)重出血患兒；嚴(yán)重窒息史患兒。所有患兒男女比例為1.191:1(131/110)，平均胎齡為(30.85±2.11)周，平均體重(1396.32±198.53)g；患兒并發(fā)癥：嚴(yán)重感染25例(10.33%)、低血糖28例(11.57%)、先天性心臟病11例(4.55%)、紅細(xì)胞增多31例(12.81%)；患兒臨床表現(xiàn)：自發(fā)動(dòng)作減少76例(31.40%)、肌張力下降71例(29.34%)、喂養(yǎng)困難127例(52.48%)、神志淡漠51例(21.07%)。

1.2 方法 242例患兒均在產(chǎn)后1周內(nèi)行MRI及顱腦超聲檢查。MRI檢查：使用1.5T MRI掃描儀(美國通用電氣公司生產(chǎn))對患兒頭部行常規(guī)矢狀面、冠狀面、橫軸位MRI及DWI檢查；常規(guī)MRI參數(shù)如下，T1WI SE序列TR 128ms、TE 2.5ms，T2WI SE序列TR 3200ms、TE 56ms、矩陣 128mm×100mm、視野 17cm×17cm～21cm×21cm；DWI參數(shù)如下，TR 2200ms、TE 58ms、矩陣128mm×72mm、層厚4mm、層間距1mm、視野23cm×23cm；掃描前30min使用濃度為10%的水合氯醛灌腸。顱腦超聲檢查：使用彩色多普勒超聲診斷儀(株式會(huì)社日立制作所生產(chǎn)，型號：EUB-7000HV)掃描患兒額葉至枕葉，前囟區(qū)則先掃描冠狀面后掃描矢狀面；提取5個(gè)特定面積的感興趣區(qū)域(ROI)，即基底節(jié)區(qū)(ROI1)、側(cè)腦室前角周圍腦白質(zhì)區(qū)(ROI2)、側(cè)腦室后角周圍腦白質(zhì)(ROI3)、脈絡(luò)叢(ROI4)、小腦蚓部(ROI5)。

1.3 圖像分析 2種檢查方法均由2名醫(yī)師共同判斷，在2名醫(yī)師結(jié)果一致時(shí)視為有效。MRI檢查出現(xiàn)①局灶性WMI：半卵圓中心、腦室前角或后角有點(diǎn)狀、條狀或簇狀DWI高信號，伴或不伴T1、T2短信號；②彌漫性WMI：DWI呈彌漫性增強(qiáng)高信號，T1及T2信號無特異性變化；2條中出現(xiàn)1條評估為WMI。顱腦超聲檢查出現(xiàn)ROI1～ROI3區(qū)異?；芈曉鰪?qiáng)區(qū)(與ROI4及ROI5區(qū)比較)，即評估為WMI。

1.4 確診方法 于產(chǎn)后4周時(shí)，對患兒行上述常規(guī)MRI檢查，并根據(jù)側(cè)腦室后角、三角區(qū)的T1囊性低信號，伴T2高信號判斷患兒發(fā)生WMI。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，行χ2檢驗(yàn)，p＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 確診結(jié)果 本組242例患兒中出現(xiàn)216例確診WMI患兒，26例為腦積水、胼胝體發(fā)育不良等其他病例。

2.2 MRI檢查結(jié)果 MRI診斷正確226例(93.39%)，漏診12例(5.56%)，誤診4例(1.85%)，見表1；其中1例彌漫性WMI患兒產(chǎn)后4d時(shí)檢查見DWI彌漫性增強(qiáng)高信號，T1及T2信號無明顯變化，見圖1-3。

2.3 顱腦超聲檢查結(jié)果 顱腦超聲診斷正確189例(78.10%)，漏診43例(19.91%)，誤診10例(4.63%)，見表2；其中1例患兒產(chǎn)后5d時(shí)檢查見雙側(cè)枕葉白質(zhì)回聲明顯增強(qiáng)，見圖4。

2.4 對比分析MRI與顱腦超聲結(jié)果 MRI與顱腦超聲診斷的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；但MRI診斷的陰性預(yù)測值及準(zhǔn)確率明顯高于顱腦超聲(p＜0.05)，見表3。

3 討 論

WMI為早產(chǎn)兒特異性腦損傷，不僅引起白質(zhì)損傷，也能使灰質(zhì)神經(jīng)元、基底核等部位發(fā)生廣泛性損傷，可導(dǎo)致患兒發(fā)生腦癱、認(rèn)知落后、癲癇等嚴(yán)重后遺癥，于患兒生存質(zhì)量不利[4]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，WMI的發(fā)生與早產(chǎn)兒腦血管發(fā)育不成熟，其腦血管自主調(diào)節(jié)能力較低有關(guān)，且早產(chǎn)兒少突膠質(zhì)細(xì)胞活躍，可對腦室應(yīng)激反應(yīng)等損傷敏感而發(fā)生凝固性壞死，故胎齡越小的早產(chǎn)兒發(fā)生WMI的風(fēng)險(xiǎn)越高[5]。WMI患兒在損傷發(fā)生1～2周內(nèi)可伴腦室周圍白質(zhì)周圍水腫；在損傷發(fā)生3～4周時(shí)則可出現(xiàn)明顯的雙側(cè)腦室周圍白質(zhì)軟化灶；而在損傷發(fā)生1～2個(gè)月時(shí)由于灰白質(zhì)丟失、萎縮及腦發(fā)育障礙等因素可使患兒腦容積減少，表現(xiàn)為腦裂、腦間隙增寬，丘腦變小，腦皮質(zhì)變薄等；因此，WMI患兒腦組織影像學(xué)表現(xiàn)可隨病情進(jìn)展發(fā)生相應(yīng)變化[6]。但WMI早期臨床癥狀及體征不明顯，部分患兒在確診時(shí)已處于中晚期，對此，有學(xué)者提出應(yīng)將影像學(xué)檢查作為高危早產(chǎn)兒產(chǎn)后常規(guī)檢查中，以盡早發(fā)現(xiàn)WMI并及時(shí)干預(yù)，提高WMI檢出率[7]。本研究也將產(chǎn)后7d的早產(chǎn)兒的影像學(xué)資料分析比較，旨在發(fā)現(xiàn)有效的早期診斷手段，為后續(xù)臨床治療提供決策依據(jù)。

表1 MRI檢查結(jié)果

表2 顱腦超聲檢查結(jié)果

表3 對比分析MRI與顱腦超聲結(jié)果（%）

圖1 胎齡26周，產(chǎn)后4d時(shí)見彌漫性WMI表現(xiàn)，DWI表現(xiàn)為雙側(cè)腦白質(zhì)彌漫性增強(qiáng)高信號。

圖2 為圖1患兒，可見T1WI無明顯變化。

圖3 也為圖1患兒，T2WI無明顯變化。

圖4 胎齡32周，產(chǎn)后5d時(shí)見超聲表現(xiàn)為雙側(cè)枕葉白質(zhì)回聲明顯增強(qiáng)。

顱腦超聲為臨床常用影像學(xué)檢查方法，美國醫(yī)學(xué)超聲學(xué)會(huì)(AIUM)也指出，顱腦超聲可用于早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血或腦實(shí)質(zhì)發(fā)育異常診斷，且對于高危因素或可疑顱內(nèi)疾病的早產(chǎn)兒應(yīng)給予針對性的詳細(xì)檢查，以提高檢出率[8]。本研究結(jié)果也發(fā)現(xiàn)，WMI患兒腦室周圍出現(xiàn)水腫可在顱腦超聲上表現(xiàn)為腦室周圍回聲增強(qiáng)，其診斷準(zhǔn)確率可達(dá)78.10%，在診斷早期WMI中有一定意義。然而，本研究也發(fā)現(xiàn)，顱腦超聲診斷WMI的漏診率達(dá)19.91%，漏診率較高，與伍玉晗等學(xué)者[9]研究結(jié)果一致?？紤]其與少突膠質(zhì)細(xì)胞減少而致髓鞘受損引起的彌漫性WMI在顱腦超聲中表現(xiàn)為腦室周圍白質(zhì)彌漫性回聲增強(qiáng)，無特異性囊性回聲，使超聲影像表現(xiàn)不明顯；且超聲對直徑＜5mm的病灶診斷敏感性極低，不利于檢出早期小病灶的WMI有關(guān)[10]。但超聲檢查可應(yīng)用于床邊檢查，操作方便且簡單，在病情嚴(yán)重或不適于移動(dòng)的早產(chǎn)兒診斷中具有重要地位[11]。

另外，常規(guī)MRI檢查在早期WMI診斷中雖不能顯示特異性變化的T1、T2信號，但依據(jù)水分子的運(yùn)動(dòng)狀態(tài)反應(yīng)組織結(jié)構(gòu)差異的DWI可在水腫區(qū)表現(xiàn)為明顯增強(qiáng)信號，且在彌漫性WMI中也可表現(xiàn)為增強(qiáng)信號，在診斷早期WMI中具有重要作用[12]。本研究結(jié)果也表明，MRI診斷的準(zhǔn)確率達(dá)93.39%，明顯高于顱腦超聲，提示MRI檢查對早期WMI診斷效果較好，于后續(xù)治療有利，與既往研究結(jié)果一致[13]。不僅如此，MRI診斷早期WMI的陰性預(yù)測值也明顯高于顱腦超聲。這也提示MRI的誤診率較低，可減少早產(chǎn)兒的誤診，避免嚴(yán)重的醫(yī)療事件發(fā)生。且MRI檢查無創(chuàng)、無輻射，應(yīng)用于高危早產(chǎn)兒常規(guī)檢查亦有可行性，故有學(xué)者提倡盡早對高危早產(chǎn)兒行MRI檢查，并跟蹤其影像學(xué)表現(xiàn)，以及時(shí)評估患兒損傷狀況，為預(yù)測其預(yù)后提供參考依據(jù)。然而本研究為回顧性分析，未對患兒遠(yuǎn)期預(yù)后進(jìn)行跟蹤隨訪，缺乏預(yù)后評估依據(jù)。因此，對患兒的預(yù)后評價(jià)還需更長時(shí)間的隨訪觀察，以保證本研究結(jié)果的科學(xué)性與嚴(yán)謹(jǐn)性。

綜上所述，MRI及顱腦超聲均可診斷早期WMI，但MRI診斷準(zhǔn)確率更高，于患兒后續(xù)治療更有利。