河南省洛陽市中心醫(yī)院CT室影像診斷 (河南 洛陽 450000)

董志輝 尹 峰 莫哲恒李發(fā)中 雷其良

腦梗塞亦有缺血性腦卒中之稱，致病原因通常是動(dòng)脈粥樣硬化。有調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在我國人民生活水平不斷提升及人口老齡化趨勢日益明顯的背景下，腦血管疾病臨床發(fā)病率正呈現(xiàn)逐年升高趨勢，其中70%～80%為腦梗塞，并且30%發(fā)病原因是頸動(dòng)脈狹窄[1-2]。有文獻(xiàn)指出，65歲以上人群出現(xiàn)頸動(dòng)脈狹窄性病的機(jī)率超過50%，因而早期準(zhǔn)確檢查病變并給予有效治療具有重要意義[3]。數(shù)字減影血管造影(DSA)、磁共振血管造影(MRA)及顱腦CT等均為腦梗塞常用檢查方式，均可指導(dǎo)患者的臨床治療。本文以80例腦梗塞病例作為研究對象，探討DSA與顱腦CT在腦梗塞患者診治中的應(yīng)用效果，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月～2017年1月我院收治的80例腦梗塞病例作為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2010年版《中國急性缺血性腦卒中診治指南》[4]相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②知曉本次研究內(nèi)容，并且書面同意入組。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴隨嚴(yán)重肝腎功能障礙或者惡性腫瘤；②由先天性血管畸形、外傷或者靜脈系統(tǒng)疾病引起的腦血管疾??；③合并精神類疾病；④對對比劑存在過敏史；⑤拒絕參與本研究。依據(jù)檢查方法差異分為2組，各40例。A組男26例，女14例，患者年齡42～78歲，平均(58.36±7.14)歲，發(fā)病至入院時(shí)間為3～16h，平均(6.38±1.72)h，B組男28例，女12例，患者年齡41～75歲，平均(57.92±7.08)歲，發(fā)病至入院時(shí)間為4～15h，平均(6.25±1.69)h。2組性別構(gòu)成、年齡、發(fā)病至入院時(shí)間等基線資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 方法 A組患者行DSA檢查：檢查前需要首先行心電監(jiān)測，觀察患者血壓、心率以及心電圖變化等情況，然后采取局部浸潤麻醉措施，期間如果有異常必須立即處理。選擇飛利浦血管造影成像系統(tǒng)，通過電動(dòng)高壓注射器給予造影劑碘克沙醇(規(guī)格：50ml:16g(I))。對患者主動(dòng)脈弓造影采取對比劑38mL，注射速率為15mL/s，頸動(dòng)脈造影采取對比劑6.5mL，注射速率為4～5mL/s。選擇Seldinger法對病例頸動(dòng)脈予以選擇性插管：在其頸外動(dòng)脈、頸總動(dòng)脈、左右兩側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈處插入導(dǎo)管，再依次行DSA造影檢查；仔細(xì)觀察各大動(dòng)脈具體造影情況。

B組行顱腦CT檢查：選擇飛利浦CT掃描儀，并將顱腦兩側(cè)骨性外耳孔上邊和雙眼外眥連線作為掃描基線，參數(shù)選擇：層厚與層距均是10mm，并且連續(xù)掃描12層；以薄層掃描方式處理頭部病變區(qū)域，其中層厚與層距均是5mm。按照2組檢查結(jié)果給予合理治療。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并且記錄2組患者血管圖像質(zhì)量、病灶檢出情況(主要＜2mm與＞2mm梗死病灶檢出率)、短期神經(jīng)功能缺損(NIHSS)評分變化。并觀察DSA在腦梗塞患者治療中的應(yīng)用效果。

顱腦CT去骨后和DSA剪影后獲得的MIP與VR圖像進(jìn)行比較，顱內(nèi)血管圖像質(zhì)量分級(jí)[5]：I級(jí)：沒有或者有微量殘余骨影，可將4級(jí)腦血管分支完全顯示出來，并且血管連續(xù)、邊緣較為光滑；II級(jí)：存在少許殘余骨影，可將4級(jí)腦血管分支完全顯示出來，血管連續(xù)可是邊緣不夠光滑；III級(jí)：存在較多殘余骨影，可以分辨患者腦血管4級(jí)分支，可是血管缺乏連續(xù)性，并且邊緣不清晰；IV級(jí)：存在大量殘余骨影，無法觀察血管。顱底動(dòng)脈血管圖像(包括基底動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈巖段、后交通動(dòng)脈以及頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸段)質(zhì)量評估[6]：5分：可以清晰顯示出各顱底動(dòng)脈血管，管壁光滑并且沒有缺失；4分：可以較為清晰顯示出各顱底動(dòng)脈血管，管腔存在1/3左右缺失；3分：能夠顯示出顱底血管管壁，但是管腔缺失不到1/2；2分：能夠顯示出顱底血管管壁，但是管腔缺失超過1/2，尚能評價(jià)；1分：顯影比較差，不能評價(jià)。治療24h后，以NIHSS量表評估神經(jīng)功能缺損情況，總分42分，隨著評分降低神經(jīng)功能缺損減輕。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 利用SPSS19.0軟處理有關(guān)數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料(%)，計(jì)量資料()，并以χ2、t檢驗(yàn)，等級(jí)比較用秩和檢驗(yàn)。p＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組顱內(nèi)血管圖像質(zhì)量比較 見表1。2組顱內(nèi)血管圖像質(zhì)量分級(jí)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.2 2組顱底動(dòng)脈血管圖像評分比較 見表2。2組基底動(dòng)脈與后交通動(dòng)脈圖像評分比較無顯著差異(P＞0.05)；A組頸內(nèi)動(dòng)脈巖段、頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸段圖像評分明顯低于B組(p＜0.05)。

2.3 2組病灶檢出情況比較見表3。2組＞2mm梗死病灶檢出率比較無顯著差異(P＞0.05)；A組＜2mm梗死病灶檢出率25.00%，明顯高于B組7.50%(p＜0.05)。

2.4 2組治療前后NIHSS評分比較 見表4。治療前，2組NIHSS評分比較無顯著差異(P＞0.05)；治療24h后，A組NIHSS評分明顯低于B組(p＜0.05)。

2.5 DSA在腦梗塞患者治療中的應(yīng)用效果 A組40例患者，DSA提示右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈終末段閉塞12例(30%)，取栓后再通，無殘余狹窄(見圖1-2)；右額顳葉、基底節(jié)區(qū)腦梗塞14例(35%)(見圖3)；右側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段閉塞9例(22.50%)，溶栓后再通(見圖4-5)；左側(cè)椎動(dòng)脈小腦后下動(dòng)脈以遠(yuǎn)閉塞3例(7.50%)，溶栓后小腦后下動(dòng)脈顯影較前好轉(zhuǎn)(見圖6-7)。

3 討 論

腦梗塞通常為腦部血流供應(yīng)障礙，導(dǎo)致腦部缺血、缺氧，進(jìn)而促使局部腦組織壞死而誘發(fā)的疾病，發(fā)病率高，同時(shí)致殘率和病死率也較高，可嚴(yán)重影響到患者生存與生活質(zhì)量。由于血液流動(dòng)性發(fā)生變化，導(dǎo)致腦梗死區(qū)域存在低灌注狀態(tài)，引起腦組織或者腦細(xì)胞缺氧現(xiàn)象，出現(xiàn)水腫、壞死情況。對腦梗塞患者進(jìn)行早期診斷，對及時(shí)有效治療非常有利。

表1 2組顱內(nèi)血管圖像質(zhì)量比較（例）

表2 2組顱底動(dòng)脈血管圖像評分比較(分，)

表2 2組顱底動(dòng)脈血管圖像評分比較(分，)

組別 例數(shù) 基底動(dòng)脈 頸內(nèi)動(dòng)脈巖段 后交通動(dòng)脈 頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸段A組 40 2.41±0.32 1.76±0.24 2.13±0.27 1.65±0.18 B組 40 2.36±0.25 2.58±0.31 2.04±0.23 2.82±0.36 t 0.779 13.228 1.605 18.385 P 0.439 0.000 0.113 0.000

表3 2組病灶檢出情況比較[例（%）]

表4 2組治療前后NIHSS評分比較（分，）

表4 2組治療前后NIHSS評分比較（分，）

A組 40 18.57±2.83 14.23±1.75 B組 40 18.46±2.72 15.91±2.53 t 0.177 3.454 P 0.860 0.001

相關(guān)臨床研究顯示，當(dāng)CT 值處于126～736HU范圍時(shí)，基本能夠明確鈣化斑，其主要優(yōu)勢之一即明確斑塊形態(tài)[7-8]。同時(shí)，CT血管造影還具有掃描速度快、輻射小、成像快、圖像清晰等優(yōu)點(diǎn)。后期能夠利用三維重建方式獲得容積數(shù)據(jù)，提升圖像清晰度，并防止出現(xiàn)重建圖像過程中與骨結(jié)構(gòu)難以分離的問題。DSA由兩次成像一起完成，首次進(jìn)行造影劑注射操作前，需把圖像轉(zhuǎn)變成數(shù)字信號(hào)儲(chǔ)存起來，然后注射造影劑，并將呈像再次轉(zhuǎn)變成數(shù)字信號(hào)，加減兩組數(shù)字信號(hào)，即可獲得血管圖像，可準(zhǔn)確反應(yīng)腦梗塞患者精細(xì)血管情況。結(jié)合DSA檢查結(jié)果，能夠?qū)B內(nèi)動(dòng)脈狹窄臨床造影結(jié)果分為無癥狀性和癥狀性狹窄兩種，單純顱外動(dòng)脈狹窄患者出現(xiàn)血淤癥的機(jī)率相較于單純顱內(nèi)狹窄患者更高，并且癥狀性狹窄狹窄率高于50%[9-10]?，F(xiàn)階段，臨床上一般采取單純藥物治療或者介入治療方式治療缺血性腦血管病患者。有研究指出，對癥狀性顱內(nèi)外血管狹窄給予單純藥物治療獲得的效果并不理想，故應(yīng)對其采取積極干預(yù)措施，常規(guī)包含有球囊成形與支架成形[11-12]。然而，需要注意的是，在患者手術(shù)前后給予藥物治療對提高成形術(shù)成功率與降低術(shù)后缺血性事件風(fēng)險(xiǎn)具有重要意義，故治療藥物的選擇非常重要。介入治療一般是溶栓治療，這種治療方法理論基礎(chǔ)主要是“缺血半暗帶”，可以為腦梗塞治療時(shí)間窗的產(chǎn)生提供依據(jù)。大部分學(xué)者研究后認(rèn)為，6h內(nèi)恢復(fù)灌注即為恢復(fù)神經(jīng)功能的一個(gè)時(shí)間窗，如果超過時(shí)間窗給予溶栓治療，將會(huì)降低療效[13-14]。

本組研究結(jié)果顯示，2組顱內(nèi)血管圖像質(zhì)量分級(jí)、基底動(dòng)脈與后交通動(dòng)脈圖像評分比較無顯著差異，A組頸內(nèi)動(dòng)脈巖段、頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸段圖像評分明顯低于B組，提示DSA與顱腦CT檢查腦梗塞時(shí)，均能獲得較好顱內(nèi)與顱底動(dòng)脈血管圖像，但DSA在頸內(nèi)動(dòng)脈巖段、頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸段圖像質(zhì)量方面具有較大優(yōu)勢。結(jié)果還顯示，2組＞2mm梗死病灶檢出率比較無顯著差異，但A組＜2mm梗死病灶檢出率明顯高于B組，與李偉等[15]研究結(jié)論一致。說明DSA與顱腦CT對＞2mm梗死病灶的檢出效果相當(dāng)，DSA可更準(zhǔn)確檢出＜2mm梗死病灶。A組治療后NIHSS評分明顯低于B組，且右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈終末段閉塞患者經(jīng)取栓治療后閉塞再通，無殘余狹窄，右側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段閉塞患者經(jīng)脈溶栓后再通，左側(cè)椎動(dòng)脈小腦后下動(dòng)脈以遠(yuǎn)閉塞患者經(jīng)溶栓后小腦后下動(dòng)脈顯影較前好轉(zhuǎn)，提示DSA能夠準(zhǔn)確暴露腦梗塞患者病灶情況，結(jié)合其臨床癥候表征，可為合理有效治療方案的選擇提供指導(dǎo)。

圖1 右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈終末段閉塞。

圖2 取栓后閉塞再通，無殘余狹窄。

圖3 右額顳葉、基底節(jié)區(qū)腦梗塞。

圖4 右側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段閉塞。

圖5 右側(cè)大腦中動(dòng)脈溶栓后再通。

圖6 左側(cè)椎動(dòng)脈小腦后下動(dòng)脈以遠(yuǎn)閉塞。

圖7 溶栓后小腦后下動(dòng)脈顯影較前好轉(zhuǎn)。

綜上所述，與顱腦CT檢查腦梗塞相比，DSA可獲得更好頸內(nèi)動(dòng)脈巖段、頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸段圖像，準(zhǔn)確檢出患者梗塞病灶，利于其治療方案的有效選擇。