陳婧卿 柳州市工人醫(yī)院 （廣西 柳州 545005）

輸尿管鏡是非常精細和昂貴的醫(yī)療器械，它是直接參與碎石操作的內(nèi)窺鏡（這是輸尿管鏡與經(jīng)皮腎鏡區(qū)別于其他腹腔鏡、鼻竇鏡、膀胱電切鏡特點）。由于輸尿管鏡的特性，就必然會有在使用上的自然損耗，操作者的操作與鏡子的壽命有很大的關(guān)系，不良的操作很容易造成鏡子的損壞。

如果因操作不當(dāng)造成鏡子損壞，廠家一般只提供有償服務(wù)，一出現(xiàn)維修，費用一般為1～2萬元，如果是要完全更換內(nèi)窺鏡的操作鏡管，所需費用達3萬元左右，非常昂貴。據(jù)不完全統(tǒng)計，本院2016年，對于輸尿管鏡/經(jīng)皮腎鏡的維修費用的申請付款達11.35萬元。如何指導(dǎo)臨床預(yù)防輸尿管鏡故障是醫(yī)工人員工作中的一大難題[1]。

1.輸尿管鏡的分類與結(jié)構(gòu)

1.1 分類

輸尿管鏡分為硬性、半硬性、軟性；硬性、半硬性輸尿管鏡又分為：分體式、一體式。

1.2 結(jié)構(gòu)

硬性輸尿管鏡主要構(gòu)成是兩大部分，成像系統(tǒng)和導(dǎo)光系統(tǒng)。成像系統(tǒng)包括：物鏡系統(tǒng)、柱狀透鏡/光纖導(dǎo)像束、目鏡系統(tǒng)；導(dǎo)光系統(tǒng)主要組件是光纖導(dǎo)光束。

早期的輸尿管鏡是使用柱狀透鏡導(dǎo)像。柱狀透鏡是一組玻璃鏡片，具有極佳的導(dǎo)光性能，但使用柱狀透鏡的鏡體是不能彎曲的，否則視野會出現(xiàn)半月形缺失。

目前大多數(shù)輸尿管鏡采用柔軟的光纖成像束，光纖成像束由許許多多比頭發(fā)絲還纖細的導(dǎo)光纖維組成，一根導(dǎo)光纖維就形成一格圖像（如圖1所示）。光纖相較于微柱狀導(dǎo)光束明顯縮小，使輸尿管鏡擁有更大的工作通道，且光纖成像束允許鏡體輕度彎曲，不會導(dǎo)致圖像失真或缺失。但如果過度彎曲會導(dǎo)致光纖損壞，故如果光纖損壞20%以上，圖像就回缺失，就需要更換鏡子的光纖[2]。

圖1. 導(dǎo)光纖維成像圖

圖2. 正常的鏡子通道口很平整

2.輸尿管鏡的工作原理

輸尿管鏡取石的醫(yī)學(xué)原理：是由尿道經(jīng)膀胱進入輸尿管內(nèi)，利用套石網(wǎng)籃或取石鉗取出，或在輸尿管鏡下用激光碎石機等碎石設(shè)備，在輸尿管鏡引導(dǎo)窺視下精確碎石，將結(jié)石擊碎后再取出。

3.常見故障現(xiàn)象及日常注意事項

3.1 鏡體彎曲

正常的鏡子，鏡體筆直。雖然目前大多數(shù)輸尿管鏡是纖維鏡，在使用中偶爾輕微彎曲不影響圖像清晰度，但不等于可以過多或過分彎曲使用。彎曲鏡體打石容易使鏡子圖像模糊，這是因為鏡體彎曲時會使內(nèi)鏡的兩組光纖被緊繃，尤其是彎曲鏡體打石，在隨時干沖擊震動時，容易將震動通過緊貼的通道管壁傳遞給光纖，令其震斷，結(jié)果不能傳遞光亮度進入人體，令視野不清。一般情況下，鏡體出現(xiàn)彎曲是操作者對設(shè)備使用知識或操作不熟練引起的。

3.2 用鏡子壓住打石造成鏡子損壞

經(jīng)常有醫(yī)生用碎石桿壓住石頭來打石，這樣石頭不會走位，方便擊石。但這種方法的過程是必須利用輸尿管鏡來做下壓支撐點，通過鏡壓住碎石桿，再壓住石頭，這樣鏡子前端通道上顎將被下壓住碎石桿，結(jié)果在下壓并打擊石頭時會將上顎金屬壓長并突出，并且在打石頭時碎石桿除產(chǎn)生向前沖擊力外，還有產(chǎn)生向上和向下震動的沖擊力，而這種力的結(jié)果是造成進口通道上顎金屬伸長，且會將鏡子最前端的鏡頭與光纖結(jié)合部震松產(chǎn)生模糊。第二是將會緊貼通道上顎的傳遞光的光纖震斷或震碎，導(dǎo)致傳遞光的強度被減弱令手術(shù)時的圖像變暗而不清?；蛘呤橇畹綄?dǎo)光的光纖都被積壓而向中心推，壓迫中間的物鏡，造成視野中出現(xiàn)灰斑。

圖3.

用碎石桿壓住石頭打擊易造成如圖3鏡子損壞。

3.3 近距離擊石引起的鏡子損壞

碎石桿或激光光纖必須伸出鏡子通道口外8～10mm才能開始工作。

（1）彈道碎石：碎石桿頭端在運動時除了前后沖擊還有橫向抖動，如果碎石桿未伸出通道口外就擊發(fā)，桿頭會產(chǎn)生震動敲擊通道，并且在通道口上顎形成橫向的打擊痕跡，另前端鏡頭與光纖接口松脫造成鏡子模糊。如果碎石桿距離石頭太近，石頭反彈鏡頭易受損。

（2）激光碎石：如果光纖未伸出通道或在通道口就擊發(fā)，會造成鏡片的損傷，或通道損裂。

3.4 加速經(jīng)皮腎鏡損壞的原因還有不良的清洗和消毒方式

將輸尿管硬鏡跟其他器械一起拿取，器械間容易相互碰撞，從而容易導(dǎo)致光學(xué)系統(tǒng)的松動而引起圖像模糊。使用超聲波清洗機來清洗，會導(dǎo)致鏡子內(nèi)部松散，造成滲漏。

3.5 過渡的損耗造成的鏡子損壞

由于輸尿管腎鏡自身的工作特點，它是直接參與碎石操作的內(nèi)窺鏡（這是輸尿管鏡與經(jīng)皮腎鏡區(qū)別于其他腹腔鏡、鼻竇鏡、膀胱電切鏡特點），所以過渡的損耗會減少鏡子的使用壽命。如一次輸尿管腎鏡手術(shù)，假如正常擊中結(jié)石3000次就完成碎石工作，但由于盲目擊發(fā)使用了15000次擊中，其中有12000次為無效沖擊，這樣就會增加鏡子的震動損耗較少鏡子使用壽命。

4.結(jié)論

輸尿管鏡本身是昂貴而容易損壞的精密儀器，任何不正規(guī)的操作都有可能導(dǎo)致組件的損壞，因此，要求我們工程師在日常維護保養(yǎng)中指導(dǎo)臨床使用者在操作、清洗、滅菌、儲存和運輸?shù)拿恳粋€環(huán)節(jié)都要做到規(guī)范化。

[1] 楊后猛,姚許平,湯春波,等.軟性輸尿管鏡的常見故障和預(yù)防[J].中華泌尿外科雜志,2015,36(6):469.

[2] 董傳江,謝宗蘭,張路生,胡敬祖,彭慶,陳曉波,董自強.軟性輸尿管鏡處理硬性輸尿管鏡碎石術(shù)中結(jié)石漂移入腎[J].局解手術(shù)學(xué)雜志,2016,25(12):908-910.